時間：2023-08-06 09:02:59
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中醫(yī)診斷學是根據(jù)中醫(yī)學理論，研究診察病情、判斷病種、辨別證候的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能的一門學科。從事中醫(yī)診斷學教學的根本目的就是教授學生如何有效地獲取臨床信息的基本技能，如何綜合分析病情資料、辨識病種、判斷證候的基本思維能力。
中醫(yī)診斷學的臨床實踐訓練，就是在理論課程講授的基礎(chǔ)上，為了重點培養(yǎng)學生的臨證思維能力而進行的一種以模擬訓練為主的教學方法。該方法既是對四診基本技能把握程度的有效考查，也是對辨證思維能力綜合性的強化訓練。因此我教研室于2010年開始面向針推學院的學生進行了教學改革，增加了實訓課的課時，由原來的4學時增加到18學時。
1 改革內(nèi)容
中醫(yī)診斷學的主要內(nèi)容有兩大塊：采集臨床資料的四診，也就是望、聞、問、切；還有就是最具中醫(yī)特色的辨證論治。傳統(tǒng)的教學方法是照本宣科的講授概念、癥狀表現(xiàn)，學生機械的記憶，很難真正理解上去。那么這次改革中，我們在理論課講授之后增加了實訓內(nèi)容，加深學生的印象和理解。
1.1 問診
望、聞、問、切四診中問診占有非常重要的地位。問診方法和技巧的實踐練習，有利于培養(yǎng)其問診的技能，使學生學會圍繞主訴進行問診，并盡可能避免在以后臨床實習過程中出現(xiàn)束手無策、問診內(nèi)容不全等問題。問診實驗教學主要包括現(xiàn)病史的采集訓練和歸納主訴能力訓練。在問診這個章節(jié)結(jié)束后，增加了兩個學時的模擬訓練。把一個班的學生分成若干小組，每組5個人，要求學生課前設(shè)計好病例，分別扮演醫(yī)生和病人，來模擬臨床問診，之后由學生和老師分別點評，說出他們做得好和不足的地方。學生的積極性非常高，既鍛煉了他們的問診技巧，也增強了他們對理論知識的理解和應(yīng)用。
1.2 望診
望診講究的是直觀教學，我們給學生反復觀看大量典型病人的圖片，以及各種病理性舌象圖片，重點講解，使學生迅速獲得了大量的直觀的經(jīng)驗。比如什么是點刺舌，草莓舌，用語言很難形容準確，但是看完圖片，學生馬上就能辨認出來，那么我們的教學目的也就達到了。
1.3 脈診
脈診是中醫(yī)學的瑰寶，脈診是中醫(yī)學對各種疾病最基本的檢查手段之一，也是最為深奧的一門技法和學問。所謂“脈理精微，難以言傳”。脈診的教學仍然處于“在心易了，指下難明”的狀況。目前脈診實驗室有脈象訓練儀30臺，可讓學生體會26種脈象。在教師的示范和指導下，使用脈象訓練儀練習，學生可在脈象模擬手上反復練習，認真體會脈象訓練儀模擬的26種常見病脈脈象的指感特征，最后概括描述脈象的主要特征并判斷其脈名，把診脈方法訓練的每一步驟進行記錄、整理，完成實驗報告。
1.4 病例討論
四診之后就是辨證的部分，這個部分我們主要是采用案例式教學，以學生為主體，給他們一個病例，然后組織學生進行小組討論，選代表分析回答主訴及辯證分析，教師給以指導。這種方法充分地發(fā)揮了學生的積極性，開拓了學生的臨床思維，幫助學生建立中醫(yī)臨癥思維的能力。
1.5臨床見習
最后就是模擬臨床見習，學生初到醫(yī)院見習，最主要的工作是給患者量血壓，書寫大病例等一些簡單的工作。我們會在最后一節(jié)實訓課上，教學生如何使用血壓計，如何書寫大病例，這樣學生就能在實習的時縮短適應(yīng)期，盡快進入醫(yī)生的角色。
2 改革中出現(xiàn)的問題
初次改革，我們?nèi)〉昧撕艽蟮某煽?，學生很喜歡這種實訓的方式，積極性很高，教學效果很好，成績也有所提高，但是還是存在著一些問題。
2.1 實訓課程時間安排不合理
問診是教材的第二章，問診后就要求學生進行模擬練習，這個時候?qū)W生還沒有完全學過其他三診和辨證的內(nèi)容，對中醫(yī)的病、證、癥理解并不全面，要求他們模擬一個完全的病，并要抓住主要矛盾進行問診，有些強人所難。學生對病例的準備存在著不合理的成分，表演成分很重。
2.2 實訓的儀器、圖片不足
學生多，儀器少，我們現(xiàn)在采用的輪流使用的方式上課，這樣就致使有的學生能用到，有些同學就用不到，或者使用時間過短，無法仔細觀察，認真體會，有的學生走馬觀花的看看，草草了事。比如脈診儀，一個學生仔細體會，至少需要1學時的時間，但學生們輪流使用，一個學生最多能使用半個學時。
2.3 教師的教學水平有待提高
案例式教學，要求教師課前精心準備病例，并且課堂上，學生可能會提出各種問題，這就需要教師的理論知識過硬，各學科的知識廣泛涉獵。
3 改進方法
3.1 合理安排課程時間
將問診實訓安排在講完辨證論治之后進行。這時候?qū)W生能對病癥有個全面的理解，問診進行得更有的放矢。由教師扮演病人，學生模擬醫(yī)生進行問診。這樣教師就不是旁觀者，而是參與者，要與學生互動，這就要求教師課前要充分準備，使病人病情客觀化，不會使學生越問越糊涂。然后對學生的問診進行點評，構(gòu)建學生臨癥問診思維模式。
3.2 擴大實訓室規(guī)模
增加實訓課課時，增添脈診訓練儀、望診圖片等設(shè)備，以完全滿足學生的需要。
3.3 提高任課教師的教學水平
四診實訓帶教老師的素質(zhì)對能否完成實訓教學任務(wù)起著至關(guān)重要的作用。教師要不斷努力提高實訓課技能操作水平，規(guī)范實訓過程，注重積累實訓教學經(jīng)驗，有利于提高實訓課的教學效果和質(zhì)量。
《難經(jīng)》云：“切脈而知之謂之巧”，道出切脈是一種技能、本領(lǐng)，要勤于實踐，方可熟能生巧。因此，課堂上的理論學習是遠遠不夠的，需要在實踐中不斷運用、踐行脈學理論，體悟脈學文化。為此，我們采用多元化的教學方法，訓練學生的診脈思維和操作技能，并通過多元化的考核方式對實訓結(jié)果進行客觀、有效地評估，使學生真正掌握切脈的技能，完成從理論到實踐的轉(zhuǎn)化，以更好地服務(wù)于臨床[1]。
1脈診多元化實訓
1.1集中示教
30名學生在脈診實訓室集合，帶教老師將脈診操作的重點及注意事項進行回顧并演示。1.1.1理論講解再現(xiàn)著重回顧切脈的方法和注意事項，（切脈者與受診者的坐位，受診者的姿勢及脈枕墊的放置），如何正確確定三關(guān)，如何布指、運指，切脈時間的把控及脈象要素等。讓學生充分認識到正確的是獲取準確脈象的前提，規(guī)范的操作才能體會到客觀真實的脈象信息。1.1.2教師切脈演示脈診理論回顧后，教師進行切脈演示。首先，隨機讓一名學生模擬受診者進行姿勢（平臂、直腕、仰掌、前臂與心同一水平）演示，教師給予適當?shù)募m錯指導并演示操作脈診墊的正確手持姿勢及放置位置，提醒學生脈診墊不是切脈的道具，放置的位置會對脈位的深淺產(chǎn)生影響，過于靠前脈位會變深，過于靠后脈位會變淺，從而導致脈象結(jié)論失真。其次，在學生的配合下，指導教師現(xiàn)場演示切脈的操作過程：師生模擬醫(yī)患側(cè)向坐，切脈者中指找到腕后高骨（橈骨莖突），前后、左右推移尋找，確定脈象位置定關(guān)，依次定寸和尺。三指指端平齊，略呈弓形傾斜，與受診者體表約呈45°角，教師在操作過程中要強調(diào)為了獲取指感清晰的脈象，要用指目切脈，因為指目部位觸覺較靈敏，與脈體接觸面積小，推移靈活，便于指力調(diào)節(jié)，三指平按或垂直下指都不準確。同時布指要注意與患者手臂長短進行疏密的調(diào)整等。由于指力比較抽象，在指導學生切脈體驗的環(huán)節(jié)給予指導講解?？偘础卧\的演示操作中，提醒學生不要將其他手指翹起，避免出現(xiàn)蘭花指。通過指導教師的操作演示，讓學生通過視覺刺激更直觀地學習切脈的方法，加深理解和認識。
1.2分組體驗
通過脈診知識的回顧和切脈操作方法的演示，學生對如何切脈有了進一步的認識，學以致用，趁熱打鐵，讓學生親自體驗，在實踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。根據(jù)脈診實訓室的實際情況先將30名學生分成2大組，真實脈象體驗組和儀器模擬體驗組。學生隨機6人組成1小組，共5個小組。大組間角色在課程中間時段進行交換體驗，即真實脈象體驗組變成儀器模擬體驗組，反之亦然。1.2.1真實脈象體驗組（1）指導學生切脈。小組內(nèi)學生2人互相切脈，教師給予手把手的指導、糾錯，保證每一個學生都能夠準確地確定寸、關(guān)、尺三關(guān)的位置及正確布指。由于指力比較抽象，舉、按、尋力度如何把握，如何調(diào)節(jié)指力及推移尋找脈動最明顯的部位，讓指導教師當模特，學生在老師手臂上操作，或者指導教師在學生的手臂上直接操作，讓學生完成從理論到實踐的過渡，完成知識的內(nèi)化與重構(gòu)，從而真正學會如何切脈。（2）同學間交互切脈。學會切脈的方法只是第一步，切脈的最終目的是辨識常脈與病脈，通過病脈的識別給臨床辨證提供重要依據(jù)。常脈是正常人在生理條件下出現(xiàn)的脈象，具有“胃、神、根”的特點，不是固定不變的某種脈象。由于學生大多為“常人”，通過小組內(nèi)同學間的相互切脈，訓練一息4~5至的技能；并認真體會脈有胃氣、有神氣、有根的指下感覺，讓學生認識到正常人的脈象也有差別，而不是完全相同的，從而對正常脈象有更加客觀、全面、深刻的理解，正所謂“知常達變”。（3）障眼雙盲切脈。脈診的基本環(huán)節(jié)是診脈的方法、脈象的辨認、脈象的確定、脈象的臨床意義分析，其中脈象的辨認是各個環(huán)節(jié)的關(guān)鍵[1]。脈象的辨識主要靠指下的感覺，故而很多中醫(yī)后學都有“心中了了，指下難明”的困惑，但是，脈象也有其客觀性，脈象要素就從8個方面比較客觀的描述了脈象的特點，提供了解開困惑的金鑰匙。學生通過前面幾個環(huán)節(jié)的訓練基本掌握了正確切脈的方法，障眼雙盲切脈環(huán)節(jié)的訓練，旨在幫助學生靜氣凝神，專注指下，辨識不同的脈象。過程如下：小組內(nèi)每名學生用眼罩將雙眼遮住，依次給其他5名學生切脈，從脈象8要素認真體察脈象，做好記錄，并記住每個同學的脈象特征。障眼雙盲切脈法的優(yōu)點在于更貼近臨床，也更加符合中醫(yī)的思維。學生通過訓練，能做到從脈象8要素辨識脈象，體察不同個體的異同點，最大限度地克服了“心中了了，指下難明”的困惑。1.2.2儀器模擬體驗組脈診實訓除了真實脈象的體驗外，還引進了儀器設(shè)備，脈象儀器的使用，是脈診客觀化研究成果反哺教學的最好體現(xiàn)。指導教師先對儀器的使用方法及注意事項進行講解，而后讓學生體驗。（1）脈象訓練儀體驗。脈象訓練儀模擬人體的常脈和病脈，讓學生在接觸臨床前對常見病脈有了切身的體驗，對病理脈象的指感及特征有了更直接的經(jīng)驗積累，是與理論知識的互補，激發(fā)了學生的好奇心與學習熱情。同時，指導教師要提醒學生，脈象訓練儀所模擬的脈象與人體的脈象有一定的差別，要辨證地對待，隨時與指導教師溝通。（2）脈象采集儀體驗。脈象采集儀相對于脈象訓練儀更加客觀、準確，能真實地依據(jù)脈象8要素描記出每個受診學生的脈象，并輔以脈圖和結(jié)論，讓學生更加直觀地認識到個體脈象的差異及左右兩手脈象亦可不同，從而領(lǐng)悟到脈象的玄妙和中醫(yī)的博大精深。
2脈診多元化考核
脈診實訓環(huán)節(jié)結(jié)束后，為了客觀地考察、評價學生的實訓效果及對脈診知識的掌握情況，設(shè)計了脈診2站式考核。
2.1脈診實訓抽簽考核
第1站考核為脈診理論知識與操作方法演示。操作如下：學生隨機抽取考核題簽，按照題簽的題目要求作答或操作演示，指導教師根據(jù)學生作答情況給予賦分。此種考核方式涵蓋的知識點較全面，從總體上考察學生脈診學習的情況。
2.2障眼雙盲切脈考核
以小組為單位，被考核學生用眼罩遮住雙眼，指導教師隨機從小組內(nèi)的其他5名學生中選出1名學生，要求被考學生通過脈象辨識，說出該名學生的名字，如果辨認正確，則要求其說明是根據(jù)該同學的哪些脈象特征進行辨識的；如果判斷錯誤，則讓其再次辨識錯誤的2名同學的脈象，并指出他們脈象的不同點。指導教師根據(jù)學生作答情況給予賦分。此種考核方式主要考察學生辨脈識脈的能力。
3教學效果與反饋
脈診實訓與考核多元化的探索，大大地提高了學生的參與度和動手能力，學生的滿意度可達90%以上。同時，有學生希望能增加脈診實訓的時間，亦有學生反映對病脈的體會有些不夠，學生的建議是我們前進的動力和努力的方向，在以后的教學過程中會進行調(diào)整。
4結(jié)語
脈診多元化實訓的開展，極大地激發(fā)了學生的積極性，讓抽象深奧的脈象變得具體形象；同時多元化考核方式更拉近了教學與臨床的距離，讓所學的知識富有生命力[2]。當然，脈診的學習不是一朝一夕的，需要日積月累，在實踐中不斷歷練、積累經(jīng)驗的過程。初學者沒有機會到臨床體會各種脈象，無法獲得對脈象指感、特征的直觀認識。通過脈診多元化的實訓與考核訓練，讓學生在課堂上就能對中醫(yī)常見脈象得到強化訓練，一定程度上解決了中醫(yī)脈診教學過程中的學習難度大、時間長的問題[3，值得推廣。
參考文獻
[1]林雪娟，閔莉，甘慧娟，等.中醫(yī)脈診臨床模擬訓練教學的實踐與探索[J].廣西中醫(yī)藥大學學報，2014，17（1）：143-145.
1引言
中醫(yī)診斷學中涉及的實驗課程非常多，而傳統(tǒng)的實驗教學方法過于單一，實驗氛圍不濃厚，學生參與的積極性不高。開展中醫(yī)診斷學數(shù)字化實驗教學，可進一步強化學生對傳統(tǒng)中醫(yī)診斷的認知，深化學生對辨證辨病知識的學習，對于提高學生“四診”操作技能、提升臨床辨證思維均有極大幫助。
2數(shù)字化中醫(yī)診斷學實驗教學主要內(nèi)容
2.1中醫(yī)色診
通過與科技公司合作，實驗當中相關(guān)指標的測量均可以通過計算機軟件實現(xiàn)。比如，使用GD-3光電血流容積面診儀，可有效測量時間指標、波幅指標、比值指標等，對光電血流容積指標的測量有助于全面了解對心血管的血液狀態(tài)、功能等，作為面部常色形成的生理基礎(chǔ)指標，“面色-血流容積”的變化機制可通過面部光電血流容積變化反映出來。因此，在實驗教學中，讓學生學會使用光電血流容積面診儀，可幫助學生更快地掌握中醫(yī)望色相關(guān)知識，為中醫(yī)色診的開展提供技術(shù)支持。
2.2舌苔望診
用攝像頭拍攝舌苔標本片，獲取標本片微觀圖像，用計算機檢測微觀圖像中的相關(guān)指標，這是舌苔脫落細胞學檢測及舌苔微觀望診的整個數(shù)字化實驗過程[1]。通過這種方式可更全面地獲取細胞分布、印片背景、上皮細胞分數(shù)計數(shù)等相關(guān)信息，更深入地研究舌苔形成過程及病理舌苔脫落細胞變化的過程。
2.3中醫(yī)目診
采用球結(jié)膜微循環(huán)分析軟件可以全面檢測球結(jié)膜微血管，獲取微血管的流態(tài)、形態(tài)以及袢周等指標，進一步檢測缺血區(qū)、清晰度以及網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、血流顏色、血流速度等重要病理指標，同時還能檢測出有無滲出、出血、水腫等癥狀。數(shù)字化實驗教學能幫助學生直觀地了解球結(jié)膜微循環(huán)變化的過程、特點等，明確這些變化與中醫(yī)病證變化之間的關(guān)系。2.4中醫(yī)脈診采用脈圖分析軟件可以對脈圖時間指標、波幅指標及面積指標等進行檢測分析，還能依據(jù)不同檢測信息繪制P-H1趨勢曲線圖形，更進一步地分析脈位、脈次、脈形等指標，了解脈圖特征與心血管功能之間的關(guān)系。
3構(gòu)建中醫(yī)診斷學實驗教學模式的方法
通過學習和掌握中醫(yī)診斷操作相關(guān)軟件的使用方法，深化學生中醫(yī)辨證的診療思路，使學生牢固掌握臨床辨證的診療方法。學生輸入病情后，能夠?qū)⒆约旱谋孀C結(jié)果與計算機得出的辨證結(jié)果進行比對，從而了解到自身存在的不足。
3.1編寫實驗教材
為了更好地構(gòu)建中醫(yī)診斷學實驗教學模式，需要在教學中融入學校多年來取得的科研成果，也可以將有關(guān)中醫(yī)診斷實驗教學的教材運用到教學當中，比如《中醫(yī)診斷臨床技能實訓》《中醫(yī)診斷實驗方法學》等，這些教材講解了很多在中醫(yī)“四診”中運用信息技術(shù)的方法、成果等。要進一步加強對教材的引入和運用，為數(shù)字化中醫(yī)診斷學實驗教學的開展提供支持。
3.2建設(shè)數(shù)字化實驗室
中醫(yī)人才的培養(yǎng)關(guān)鍵在于轉(zhuǎn)變教學觀念、不斷創(chuàng)新和優(yōu)化教育手段。而中醫(yī)基礎(chǔ)教育直接影響學生臨床技能的掌握效果，關(guān)系到學生能否成長為合格的醫(yī)師。因此，在做好日常教學管理的同時，要不斷革新教學手段，推進教育創(chuàng)新。某校在經(jīng)費緊張的情況下，通過縮減行政事務(wù)性開支，投入大量的人力、物力、資金建設(shè)中醫(yī)診斷數(shù)字化教學實驗室，在短期內(nèi)建成并投入使用。實驗室配備了IBM總服務(wù)器與教師機各一臺，還配備了25臺供學生使用的液晶電腦、視頻采集卡、數(shù)碼攝像機、投影儀等常用設(shè)備。在星形拓撲組網(wǎng)后，相關(guān)軟件可進行屏幕廣播、監(jiān)視、日志、雙向?qū)χv等，整個數(shù)字化實驗室功能齊全，真正實現(xiàn)了中醫(yī)診斷學實驗教學的全程數(shù)字化。
3.3研制實驗儀器
為確保數(shù)字化中醫(yī)診斷學實驗教學的順利開展，相關(guān)實驗儀器需要配備齊全。比如，某院校研制了包含面診光電傳感器、光電信號放大器、采集系統(tǒng)等在內(nèi)的GD-3光電血流容積面診儀，通過對儀器的科學調(diào)試、匹配等，使學生在實驗課中觀察不同面色血流容積圖，并且可以使用計算機軟件完成相關(guān)指標的測量[2]。實踐顯示，在不同的實驗課程中，該儀器運行未見異常，有著較為穩(wěn)定的波形，計算測量精確度高，可以反映出最為真實、具體的局部血流容積情況。
3.4制作辨證軟件和數(shù)字化課件
為進一步深化中醫(yī)學生的診療思維，提升臨床辨證技能，營造更直觀的臨床環(huán)境，培養(yǎng)及訓練學生的臨床診斷能力，制作辨證軟件非常有必要。比如，某院校研制了“文鋒Ⅲ中醫(yī)診療操作軟件”，該軟件運用了“數(shù)字模擬+‘人機對話’”技術(shù)，在診療技術(shù)相關(guān)實訓中，有效增強了學生的動手操作能力，并且該軟件可以對各科多種疾病開展全面輔助診療，真正實現(xiàn)了病、證、方、藥的結(jié)合，使治療方案更為規(guī)范、科學。約有10000種病證、500種疾病病種及160個常見癥被編制在軟件系統(tǒng)中，并提供了10余種治療方案。依據(jù)具體實驗內(nèi)容與實驗相關(guān)要求，收集了大量的臨床圖片和視頻材料運用到實驗教學中，同時可以將這些材料制作成課件，進一步豐富實驗課程，比如中醫(yī)色診與光電血流容積圖檢測課件、中醫(yī)脈診與脈圖檢測分析課件等。
3.5搭建“數(shù)字化模擬診室”
開展“數(shù)字化模擬診室”訓練。在實驗教學中制作數(shù)字化教學病例，制作過程運用了現(xiàn)代化“四診”資料采集系統(tǒng)采集“四診”資料，并對不同疾病進行分類，最終生成了數(shù)字化的電子病歷[3]。具體教學方法為：在正式教學前，將學生分為3～4人一組，每組派代表抽取電子病歷，然后分角色扮演。扮演患者可以讓學生學會站在患者的角度思考問題，加深對病癥的了解，與臨床實際更為貼近，整個過程中學生的積極性非常高。在角色扮演中，教師要及時糾正學生的口語化描述或者醫(yī)學術(shù)語運用不準確的地方，使學生再次表述同一個問題時更為專業(yè)、準確。正式開始教學后，每個小組輪流進行數(shù)字化模擬診斷訓練。組內(nèi)一名學生扮演患者，其他兩名學生對其進行問診，實驗中提供清晰、真實的圖片以供望診使用。學生要完成脈診的整個操作流程，最后由教師給出準確的脈象結(jié)果。在所有小組均完成診斷以后，由教師進行整體點評，對診斷過程中存在的問題予以總結(jié)和糾正。在“數(shù)字化模擬診室”實訓中，為學生營造更為真實的診斷場景，使學生接觸更多真實的臨床病例，從而大幅度提升學生的中醫(yī)診斷技能，訓練其思辨能力。
3.6網(wǎng)絡(luò)化數(shù)字資源
可以研制和使用網(wǎng)絡(luò)化學習考試訓練系統(tǒng)，并將系統(tǒng)有效運用到中醫(yī)診斷學網(wǎng)絡(luò)學習及考試中，充分借助數(shù)字資源提高學習與考試的實效。同時，搭建中醫(yī)診斷學數(shù)據(jù)信息庫，為學生提供更全面的資料檢索與查詢平臺。還可以制作使用中醫(yī)診斷學實踐教學網(wǎng)站和中醫(yī)診斷實驗方法教學網(wǎng)站等，網(wǎng)站囊括了多種與中醫(yī)診斷實驗相關(guān)的內(nèi)容，以供學生自主學習。
4中醫(yī)診斷學實驗教學模式的實踐
中醫(yī)院校通過長期開展數(shù)字化中醫(yī)診斷學實驗教學模式，設(shè)計和開創(chuàng)了大量關(guān)于“四診”、臨床辨證的數(shù)字化實驗課程，數(shù)字化中醫(yī)診斷教學實驗室也即將創(chuàng)建，進一步提升了中醫(yī)診斷學實驗教學內(nèi)容的專業(yè)化、數(shù)字化水平，在實踐中運用數(shù)字化實驗教學成果，將取得更加顯著的成果。
4.1對不同層次的學生采用數(shù)字化實驗教學，取得了顯著的教學成果
某校對五年制、七年制本科不同專業(yè)的60多個班級開展數(shù)字化中醫(yī)診斷實驗教學。在實驗過程中，學生普遍有著較高的積極性，對中醫(yī)診法的掌握更為牢固，對辨證、辨病知識的理解更為透徹。學生的知識結(jié)構(gòu)得以改善，實驗技能也得到了大幅度的增強。實踐還顯示，在中醫(yī)診斷實驗教學中運用數(shù)字化技術(shù)，能給學生帶來全新的感受，開闊了學生的視野，更新了學生的臨床觀念，最終取得了比傳統(tǒng)實驗教學更為顯著的教學成果。
4.2開展實驗教學師資培訓，增強了教學影響力
實訓教學是面對非真實患者的情況下，在中醫(yī)診斷實訓室里通過各種手段，模擬望、聞、問、切等診查手段及中醫(yī)診斷的辨證思維，最后形成診斷的模擬訓練。包括從中醫(yī)“診”到“斷”的整個完整過程。
1實訓教學模式的內(nèi)容設(shè)計
1.1實訓教學模式的目的實訓教學模式能使學生感受臨床氛圍，掌握四診方法的運用，掌握中醫(yī)的辨證思維。其目的具有雙面性，一是針對枯燥的教學方式，達到非教學目的，二是利用學生的濃厚學習興趣達到或超過預(yù)期的教學目的。非教學目的指的是老師或?qū)W生分別扮演“醫(yī)生”和“患者”角色，并實際進行交流。教學目的是通過運用中醫(yī)望、聞、問、切四診方法，獲知患者病情，通過分析，最后得出診斷結(jié)果。
1.2實訓教學模式的步驟實訓教學操作有系統(tǒng)的運行過程及步驟。教師要事先布置內(nèi)容，介紹任務(wù)的要求和實施任務(wù)的步驟，并全程進行參與。學生要在明確的教學任務(wù)指引下，主動探究摸索，尋求問題，發(fā)現(xiàn)問題，完成任務(wù)。教師及時總結(jié)分析，指出不足之處，逐步加以改進。如在問診方面，首先要求學生背誦張景岳“十問歌”，熟記問診內(nèi)容和問診順序，按主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史、家族史的順序詢問，使學生問診時內(nèi)容不至于遺漏。其次，要求學生問診時突出中醫(yī)的辨證觀，邊問邊辨，邊辨邊問，充分運用和發(fā)揮中醫(yī)辨證思維方法。
1.3實訓教學模式的角色分配在實訓課上，通常由教師事先選出典型病例，并扮演患者角色，同時教師也是實訓教學監(jiān)控者和指導者。學生則擔任醫(yī)生。過程要分組進行，可以根據(jù)學生的人數(shù)，每10人一組，每組又分兩個小組，分別扮演病人、醫(yī)生。扮演病人的5人中，選出1人做為就診者，其他4人為陪診者共同做出就診內(nèi)容的設(shè)計；扮演醫(yī)生的5人中選出1人做為出診的主治醫(yī)生，而其他人參與其診斷的全過程。病人就診后，給醫(yī)生20min時間詢問病情、討論并寫好病歷內(nèi)容。最后雙方將各自內(nèi)容做一比較、討論，老師給予適當點評。在模擬情景過程中要接近于臨床真實，比如，扮演患者時，在回答學生的問診盡量使用真實患者的語言，并盡量展現(xiàn)臨床上可能見到的不同類型的患者。
2實訓教學模式的啟示
2.1變被動學習為主動學習傳統(tǒng)的教學方法會使學生在學習過程中產(chǎn)生厭煩情緒，只是對概念進行死記硬背，缺乏深刻的理解，更談不上整個理論體系的構(gòu)建和實踐的運用了。中醫(yī)診斷學實訓教學模式具有被動學習與主動學習相結(jié)合的特點：學生在復雜的臨床實訓環(huán)境中，不僅能夠?qū)λ鶎W理論知識進行強化記憶，還可以對各部分所學內(nèi)容重新加以整合、具體應(yīng)用。此教學過程中，學生的協(xié)作、討論也更有利于學生對原有的知識結(jié)構(gòu)加以修改或重建。
2.2變理論傳授為臨床實踐中醫(yī)診斷學實訓教學進一步提高了學生掌握理論、鍛煉思維、提高技能，解決具體臨床問題的能力，較之于傳統(tǒng)的課堂理論教學更貼近臨床。并且這種教學模式也突破了臨床見習中一味的讓學生看。如在脈診模擬訓練中，不僅要求學生掌握脈診方面的知識，還要求學生綜合運用問診、全身望診等所學知識對脈象可能反映的問題進行逐一地確認和排除，進而確立診斷意向。因此，中醫(yī)診斷學實訓教學能夠彌補單純理論教學和見習的不足，更適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)教育的要求。
2.3規(guī)范學生技能操作能夠避免部分臨床醫(yī)師在中醫(yī)帶教方面的不規(guī)范。通過教師的規(guī)范教學和不斷的實訓強化，保證學生正確掌握中醫(yī)臨床技能與操作，為將來從事臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。
脈診是中醫(yī)學中最具特色的診斷方法之一，它對識別疾病的病位和病性、推測疾病的病因和病證、判斷疾病的進退和預(yù)后，都具有重要意義。由于中醫(yī)脈象其概念本身較籠統(tǒng)，具體的判別標準較模糊，對一些脈的脈象表現(xiàn)又存在爭議，缺乏客觀判定標準，影響了臨床診脈的準確性，診脈時分歧較多，常因醫(yī)生診斷不同，同一病人的脈象診斷也有不同。這不但成為某些人指責中醫(yī)脈診不科學的口實，而且使一部分中醫(yī)認為脈診無用，對脈診失去信心。因此，脈象規(guī)范化、標準化已成為亟待解決的問題。由于眾多醫(yī)家對于某些脈的脈率說法不一，脈率的規(guī)范化、標準化問題值得注意。
28 脈中，脈率出現(xiàn)異常的有遲脈、緩脈、數(shù)脈、疾脈等。對數(shù)脈脈象的描述，最早見于《脈經(jīng)》，曰：“去來促急”，又有夾行小注曰“一曰一息六七至，一曰數(shù)者進之名?！边@個六七至道出了數(shù)脈的特點，爾后歷代脈學書多是以一息六至作為規(guī)范的，如《瀕湖脈學》曰：“數(shù)脈息間常六至。”但數(shù)脈的脈率在一息六至的基礎(chǔ)上亦應(yīng)有一定的變動范圍，有不少醫(yī)家注意到了這一點。如《難經(jīng)集注》曰：“去來急促，一息過五至，名數(shù)也。”《脈如》曰：“數(shù)者脈息輻輳，六至以上?！焙髞砑裁}從數(shù)脈中分出，一息七八至為疾脈，數(shù)脈的脈象應(yīng)該很清楚了，古人的這些認識已經(jīng)為數(shù)脈脈率的規(guī)范打下了一個良好的基礎(chǔ)，可令人遺憾的是，至今對此仍是說法不一。如國家“十五”規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學》認為一息五至以上不滿七至為數(shù)脈，脈搏 90 ～ 130 次/min［1］，而國家統(tǒng)編五版教材《中醫(yī)診斷學》和 21 世紀課程教材《中醫(yī)診斷學》則言一息五至以上為數(shù)脈，脈搏90次/min以上［2，3］，此外，還有人認為數(shù)脈的脈率在96 ～ 120次/min之間［4］，這就讓人感到莫衷一是了。仔細分析，一息五至以上為數(shù)脈的說法不確切，因為一息七八至為疾脈這已得到公認，就連這兩本教材本身也是這樣寫的［2，3］，而一息七八至也屬于一息五至以上，那么它到底該算是哪個脈呢？這就把數(shù)脈與疾脈的脈象搞混了。因此，綜合古今文獻和臨床實際情況，數(shù)脈為一息五至以上不滿七至的說法應(yīng)該是準確的。
對疾脈的脈率，古今看法較為一致，均認為是一息七八至?！对\家樞要》曰：“疾，盛也，快于數(shù)而疾。呼吸之間，脈七至八至”?！对\家正眼》曰：“疾為急疾，數(shù)之至極，七至八至，脈流搏疾”。國家“十五”規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學》認為一息七八至為疾脈，脈搏140 ～ 160 次/min［1］，而 21世紀課程教材《中醫(yī)診斷學》則言一息七八至為疾脈，脈搏 140 次/min以上［2］。但是，我們必須考慮到，一息超過八至的脈盡管在臨床上出現(xiàn)得很少，可并不是絕對沒有，如《難經(jīng)》云：“一呼再至曰平，三至曰離經(jīng)，四至曰奪精，五至曰死，六至曰命絕，此至之脈也”，《察病指南》亦云：“一呼一吸脈六至者曰數(shù)，為始得病，七至者曰極，八至者曰脫，九至者曰死，十至者曰墓，沉細者困在夜，浮大者困在晝，十一十二至者曰死，沉細夜死，浮大晝死，此為陽病之至脈也，故曰陽病脈數(shù)?！倍@樣的脈并沒有相應(yīng)的脈名，由于其臨床意義與疾脈一樣，可以將其歸入疾脈，因此我們認為，疾脈的脈率定為一息七至以上、脈搏140次/min以上可能更為合適。
結(jié)脈的脈率，也有須加以規(guī)范之處。記載結(jié)脈脈象最早的書籍是《難經(jīng)》?！峨y經(jīng)·八十一難》曰：“結(jié)者，脈來去時一止無常數(shù)，名曰結(jié)也”，至于結(jié)脈的脈率，文中沒有提到。直到東漢，張仲景認為結(jié)脈的歇止是緩中一止，《傷寒論·辨脈法》云：“脈來緩，時一止復來者，名曰結(jié)脈。”《脈經(jīng)》亦云：“結(jié)脈往來緩，時一止復來?！薄度付U》云：“結(jié)脈遲中止，陽微一片寒?！眹摇笆濉币?guī)劃教材《中醫(yī)診斷學》和21 世紀課程教材《中醫(yī)診斷學》皆認為結(jié)脈的脈象是脈來緩慢、時有中止、止無定數(shù)［1，2］。可見結(jié)脈脈來緩慢而有不規(guī)則的間歇的脈象得到公認。但結(jié)脈脈來緩慢到底是指一息四至的“緩”還是指一息不足四至的“遲”，它的脈率到底是 60 ～ 70 次/min，還是70次/min以下或者是60次/min以下，卻說法不一?！痘钊藭贰稙l湖脈學》《診家正眼》《醫(yī)學心悟》《醫(yī)宗金鑒》《脈法統(tǒng)宗》等都說結(jié)脈是緩而時一止，《診宗三昧》《脈理求真》《診脈三十二辨》《脈如》等書則認為結(jié)脈是遲緩而時一止，《脈語》《通雅·脈考》《三指禪》《醫(yī)學實在易》《中國醫(yī)學大辭典》等書則認為是遲而時一止。這些不同的表述容易讓人困惑，因此也有必要對此作出規(guī)范。筆者認為，結(jié)脈的緩慢應(yīng)理解成慢于正常脈象，脈來一息四至或一息不足四至，即70次/min以下，時有中止，止無定數(shù)，即為結(jié)脈。
還有一個值得注意的問題，現(xiàn)在一般認為，正常脈象一息四到五至，脈搏72～80次/min ；一息超過五至以上為數(shù)脈或急脈，脈搏90次/min以上。那么，如果脈搏為81～90次/min，脈率是否正常，這算是什么脈象呢？對此未有明確說法。因此也有必要由專家研討對此作出規(guī)范。
某些常見脈脈率不規(guī)范的問題，不僅不利于脈診的教學和臨床應(yīng)用，它還影響到脈診的科學研究。因此，應(yīng)盡快組織全國相關(guān)領(lǐng)域的專家，在對古代醫(yī)學文獻全面整理的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代脈診研究成果，提出各脈規(guī)范的脈率標準，以促進脈診的普及和發(fā)展。 參考文獻
［1］ 朱文鋒，莊澤澄，吳承玉，等.中醫(yī)診斷學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003:115.
中圖分類號：TP391.41 文獻標識碼：A 文章編號：1007-9599 （2012） 17-0000-02
中醫(yī)舌診是“望、聞、問、切”中“望”的精髓，所以舌診的學習對中醫(yī)院校的學生來講是很重要的學習內(nèi)容。目前國內(nèi)有一些中醫(yī)診斷的課件，其中包含中醫(yī)舌診的內(nèi)容，也有一些中醫(yī)舌診圖譜，但是沒有專門獨立的中醫(yī)舌診系統(tǒng)軟件。在更多的中醫(yī)院校里，在中醫(yī)診斷課件中的中醫(yī)舌診一般來說內(nèi)容比較簡單，多為一些網(wǎng)上可收集到的典型的舌診圖譜，比較概念化和模式化，對學生的中醫(yī)舌診技能提高作用不大，而且多為舌象圖譜的展示，不具備中醫(yī)舌診技能考核的功能。而當個人生病后，想通過現(xiàn)有的網(wǎng)上的舌診圖譜進行個人診斷更是難上加難。網(wǎng)上的圖譜大多是比較典型的圖譜，由于個體的差異很難找到適合自己的圖譜，即使找到了適合自己的圖譜，卻發(fā)現(xiàn)給出的診斷結(jié)論卻是不盡相同。中醫(yī)舌診圖譜的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的建立可以對原始的舌圖像、相應(yīng)的舌象診斷資料及各種診斷結(jié)果，進行方便、高效的管理，準確清晰的再現(xiàn)舌圖像的特征，為臨床診斷提供參考，為自我診斷提供依據(jù)，因此它不但可以促進中醫(yī)舌診的教學，也適用于個人的保健。
1 中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件研究的意義
中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)是通過收集中醫(yī)舌診圖譜，并按中醫(yī)舌象診斷證治規(guī)律所研發(fā)的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件，該數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件的研究與開發(fā)，可以使得中醫(yī)的診斷不再局限于情景診斷，能夠?qū)崿F(xiàn)超越于時間和地點的診斷，促進了中醫(yī)舌診的發(fā)展，填補了國內(nèi)中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫的空白，對中醫(yī)的現(xiàn)代化和普及具有重要的意義。
中醫(yī)舌診圖譜的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)可用于中醫(yī)舌診自學及中醫(yī)舌診實訓課程。目前國內(nèi)各中醫(yī)院校中醫(yī)技能實訓室有用于中醫(yī)辯證學習的文鋒-Ⅲ中醫(yī)辯證系統(tǒng)，有用于中醫(yī)脈診學習的脈診儀，沒有用于中醫(yī)舌診學習的相關(guān)軟件，因此此項研究填補了國內(nèi)中醫(yī)院校中醫(yī)舌診實訓課教學的空白。
中醫(yī)舌診圖譜的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)研究與制作，既可廣泛用于中醫(yī)診斷課程舌診實訓教學，同時可用于自學和考核，更可以應(yīng)用在個人的自我診斷上。軟件研制成熟后可廣泛用于各中醫(yī)院校中醫(yī)技能實訓課程及各級醫(yī)院的中醫(yī)技能培訓，具有很好的應(yīng)用前景。
2 中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件的特點.
中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)研究與制作，是將傳統(tǒng)的中醫(yī)舌診診斷，運用現(xiàn)代計算機數(shù)據(jù)庫技術(shù)，更好的應(yīng)用在教學和個人診斷上。首先舌診圖譜具有直觀易記等特點，因此建立舌診圖譜對中醫(yī)舌診實訓教學能起到輔助作用。同時按中醫(yī)舌象診斷證治規(guī)律建立的中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫，既是一個科學的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，也是一個智能化軟件系統(tǒng)。
（1）中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件是建立在中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上擬制作成智能化軟件系統(tǒng)，是以大量典型的臨床病例為分析基礎(chǔ)，因而具有直觀易懂易記等特點。
（2）國內(nèi)中醫(yī)院校中，中醫(yī)技能實訓室目前沒有專門用于中醫(yī)舌診實訓課教學的軟件，所以該軟件研究將極大促進未來的教學工作。
（3）滿足了普通人群對自身養(yǎng)生保健的需要。即通過對自己的舌象進行辨別和簡單的自我健康狀況的分析，從而在此基礎(chǔ)上開展養(yǎng)生保健。
（4）中醫(yī)舌診圖譜的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)研究可廣泛用于中醫(yī)診斷課程舌診實訓教學，同時可用于自學和考核。中醫(yī)舌診技能實訓系統(tǒng)軟件研制成熟后，可廣泛用于各中醫(yī)院校中醫(yī)技能實訓課程，及各級醫(yī)院的中醫(yī)技能培訓，具有很好的應(yīng)用前景。
3 中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件的研究內(nèi)容.
3.1 中醫(yī)舌象圖譜的采集和收集
舌象圖譜的采集是受限于采集條件的，主要涉及采集環(huán)境、光源條件，以及圖像采集設(shè)備。因此采集圖像后，通常要通過計算機進行分析和處理，主要包括色彩的校正、舌體的分割、舌圖像的特征提取等。所以為了更好的建立數(shù)據(jù)庫，也進行了收集，因此中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)收集了大量的典型的中醫(yī)病態(tài)舌象圖譜，針對不同舌色（例如淡白舌、淡紅舌、紅舌、絳舌、紫舌和青舌）進行分類、舌質(zhì)的不同、舌苔的薄厚類型進行大部分收集。因此圖譜收集的工作是非常重要的，在圖譜收集時典型圖譜是在醫(yī)院收集的，還有一部分是在網(wǎng)上收集的，同時也采用了一部分的舌診圖譜書上的圖譜，收集的圖譜具有廣泛性、全面性、典型性。
3.2 中醫(yī)舌象圖譜的整理
在收集了大量的舌診圖譜后，還要對其進行合理的編輯和整理。例如可根據(jù)不同的舌色、舌質(zhì)、舌苔將收集來的圖譜合理的分類，方便數(shù)據(jù)庫的建立時圖譜的錄入。同時不同的圖譜所表現(xiàn)的不同病癥，運用大量的醫(yī)學知識進行詳盡的說明和注解。
3.3 中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件的制作
中醫(yī)舌診圖譜的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件是以網(wǎng)頁的形式來組織內(nèi)容的，具有瀏覽信息便利性、信息的多媒體呈現(xiàn)性、系統(tǒng)與用戶的互動性。系統(tǒng)具備三個主要功能，分別為舌診學習（舌診基礎(chǔ)、舌診古籍研究、舌診現(xiàn)代研究、舌診臨床醫(yī)案）、舌象圖庫和舌診測試。根據(jù)不同的功能采用不同的數(shù)據(jù)組織形式，同時也采用不同的數(shù)據(jù)鏈接。因此制作出來的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)具有智能化的特點。
4 中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件的研究方法.
中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)主要研究的內(nèi)容是建立中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫，以及制作具有舌象學習、舌象分析、舌診考核、個人診斷等功能舌診系統(tǒng)軟件。研究方法如下：
5 中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件研究中遇到的問題和解決方法
（1）舌診圖譜種類不全或不典型。除目前兩個中醫(yī)網(wǎng)站做為舌診圖譜來源外，在重點通過課題組成員在附屬醫(yī)院臨床對患者進行實際拍攝。在拍攝過程中，并不能立刻辨別出具體的類型，所以在后續(xù)的篩選中，發(fā)現(xiàn)所拍攝的類型不是很典型。而且受實際拍攝條件的影響舌診圖象出現(xiàn)色差、明暗度變化等，解決方法主要是對圖像進行標準化處理。
（2）中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫的建立極大的推動了中醫(yī)舌診現(xiàn)代化的進程，但仍有一些問題存在。例如在數(shù)據(jù)庫建立過程中應(yīng)該在中醫(yī)理論指導下，尤其是應(yīng)該在專家的大力支持下，進行圖譜診斷。但是在課題進行過程中，對專家經(jīng)驗的總結(jié)和對中醫(yī)診斷信息的闡述還有不足。
隨著現(xiàn)代醫(yī)學的突飛猛進和社會進步帶來的變化，如何改革中醫(yī)內(nèi)科學的教學，使現(xiàn)代醫(yī)學與之無縫銜接，滿足社會發(fā)展需求，力求培養(yǎng)出傳承創(chuàng)新的專業(yè)人才是不斷探索的話題。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授在結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，提出現(xiàn)代中醫(yī)“望、聞、問、切、查”五診；再結(jié)合上古圣人“治未病”、“養(yǎng)生”和現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學的思想，形成“陰陽、表里、寒熱、虛實、已未”十綱的診治[1]，以四診八綱為辨證基礎(chǔ)，洋為中用，豐富了中醫(yī)辨病辨證體系，拓寬中醫(yī)內(nèi)科學的教學思維模式。而心衰病是中醫(yī)內(nèi)科學新提出和規(guī)范的疾病，四診八綱在心衰病的教學中難以概括全面，特別在病名上，容易與中醫(yī)內(nèi)科學上的喘證、水腫病等相混淆，導致病位不明確，治療效果欠佳，將理化儀器檢查與辨已病未病融入，更能體現(xiàn)現(xiàn)代中醫(yī)辨病辨證的完整性與嚴謹性。
1“五診”與“十綱”的提出順應(yīng)醫(yī)學發(fā)展的趨勢
隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展與進步，診斷明確與否擺在舉足輕重的地位，傳統(tǒng)中醫(yī)對疾病的診斷單靠望聞問切四診已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代人對疾病診斷的要求，容易造成醫(yī)療的疏漏，在辨病明確的基礎(chǔ)上辨證論治即“辨病為先，辨證為次”的現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維模式[2]才是現(xiàn)代中醫(yī)的特色，例如惡性腫瘤辨病不明確，如何辨證也是徒勞。如何以傳統(tǒng)四診為支撐點，拓展中醫(yī)診斷的新方法，國醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出“望、聞、問、切、查”五診，即運用現(xiàn)代醫(yī)學的新技術(shù)來發(fā)揚中醫(yī)，把西醫(yī)學的體格檢查與理化影像作為中醫(yī)四診辨病的延伸，如聽診器協(xié)助診斷咳嗽病，心電圖協(xié)助診斷心悸病。國醫(yī)大師干祖望教授提出150年前的中醫(yī)診斷依據(jù)，只能依靠望、聞、問、切捕捉得來?，F(xiàn)在有了條件，應(yīng)該再加上一個檢查的查診，發(fā)展為五診[3]。八綱辨證是中醫(yī)辨證論治的準繩，是臨床上廣泛運用的基本辨證方法。而國醫(yī)大師干祖望教授經(jīng)過長期臨床實踐和探索，提倡陰陽為總綱，包含萬事萬物互相對立的兩面，統(tǒng)帥寒熱、表里、虛實六目，綱統(tǒng)領(lǐng)目而不是并列關(guān)系，“寒熱、表里、虛實、標本、體用”為十綱[4]；夏克平學者以道家經(jīng)典《老子》有無辨證觀和《黃帝內(nèi)經(jīng)》治未病思想為理論基礎(chǔ)，認為八綱僅適用于有癥狀體征的已病，而健康、亞健康、潛病、前病、傳變則屬于未病之無證，辨證應(yīng)先辨“有無”，“有無”為十綱辨證的綱領(lǐng)[5]；鄧鐵濤教授根據(jù)上工治未病的思想，結(jié)合中醫(yī)養(yǎng)生與現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學，提出陰陽為萬物之綱紀，地位不可動搖，在表里、寒熱、虛實辨證的基礎(chǔ)上辨別已病與未病，極大地促進中醫(yī)辨證論治的發(fā)展，為中醫(yī)內(nèi)科學的教學與臨床起到承前啟后的作用。
2“五診十綱”為心衰病教學中提供創(chuàng)新思維與方法
2.1規(guī)范病名明確診斷心衰病是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病證。古籍雖有心衰病的相關(guān)論述，但鮮有提及心衰病病名。《素問•逆調(diào)論》云“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！薄督饏T要略•水氣病脈證并治》云“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！贝蟛糠轴t(yī)家通過四診合參以“心水、心悸、喘證、支飲、水腫”等病名來描述心衰病。直至西晉王叔和《脈經(jīng)》“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉?！笔状翁岢鲂乃ゲ ６募?、喘證、水腫等只是心衰病的一種主癥，并不能系統(tǒng)概括心衰病，如心衰病是心系疾病的最終轉(zhuǎn)歸，而心悸病是心臟體用受損的表現(xiàn)；喘證以肺系疾病為主，水腫病關(guān)鍵在腎臟，關(guān)系其余四臟，氣喘、水腫是心衰病的主癥之一，不能混為一談。在無法明確診斷情況下，五診中的查診起到重要的輔助作用，通過B型腦利鈉肽、N-末端原腦利鈉肽或者超聲心電圖協(xié)助四診合參，便能排除鑒別診斷，準確辨病從而規(guī)范病名。2.2拓寬病因便于理解心衰病病因，與外邪侵襲，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞逸過度，年老久病，稟賦異常有關(guān)。如何理解飲食不節(jié)、情志失調(diào)，勞逸過度引起嚴重的心衰病，用中醫(yī)理論闡釋比較抽象，難以被學生接受，五診十綱的引入使得病因淺顯易懂。在未病方面，通過查診發(fā)現(xiàn)乙型溶血性鏈球菌感染導致風濕熱或者病毒引起的重癥急性心肌炎，與外感風濕熱、疫毒之邪侵襲而發(fā)病相符；飲食不節(jié)制易患高血壓病和糖尿病，長期不控制導致高血壓性心臟病、糖尿病性心臟??；吸煙、酗酒容易導致酒精性心肌病，與嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃，痰熱內(nèi)蘊，痹阻心脈吻合；隨著年齡的增長，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、老年性心臟瓣膜病等幾率也隨之上升，契合年老久病，心腎虧虛，發(fā)為心衰；為求證稟賦異常的病因，可以運用基因檢測手段篩選罹患某種心臟疾病的概率，如家族性擴張型心肌病、肥厚型心肌病等。在已病方面，精神神經(jīng)因素如過度緊張焦慮，與過度體力活動容易引發(fā)血流動力學變化，妊娠分娩加重心臟負荷而誘發(fā)心衰，與中醫(yī)學的情志失調(diào)，勞逸過度不謀而合。2.3辨別已未防病傳變《素問•至真要大論》云：“謹守病機，各司其屬。有則求之，無則求之。虛則責之，實則責之。疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平?！彼浴坝小睘橐巡?，指有一定癥狀體征的顯形病證；“無”為未病，指無癥狀體征的隱性病患。“有者求之，無者求之”明確臨床辨證要辨別已未[6]。心衰病已病辨證上病位以心為本，五臟相關(guān)；病性屬本虛標實，氣虛為主，兼夾陰虛、陽虛，標實有痰濁、血瘀、水飲；病情發(fā)展分為急性慢性。鄧鐵濤教授強調(diào)心衰病病機為“五臟皆致心衰，非獨心也”，“本虛標實，以心陽虧虛為本，瘀血水停為標“，治療上主張“陰陽分治，以溫補陽氣為上”，代表方為暖心方（紅參、熟附子、薏苡仁、橘紅）與養(yǎng)心方（生曬參、麥冬、法半夏、茯苓、三七）[7]。而未病辨證上包括兩方面：一為對未病之個體的早期預(yù)防養(yǎng)生：對于先天稟賦異常的未病個體，可以通過基因檢測手段進行篩查，如擴張型心肌病、肥厚型心肌病等家族遺傳病，同時進行良好生活方式如積極運動、健康飲食、控制煙酒、限鹽與脂肪等的干預(yù)；對于亞健康的未病個體，可以通過氣候、環(huán)境、飲食、運動、人體體質(zhì)等方面進行調(diào)攝，從而減少疾病的發(fā)生；二為指導無癥狀體征之病體的用藥調(diào)攝。心衰病是各種心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸和其他臟腑疾病的危重階段，如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓病等，通過五診中的“查”診，如心電圖、冠脈造影、超聲心動圖、血壓計等輔助，早期診斷早期治療，防止向心衰病進展，做到“未病先防，既病防變。”在心衰病早期治療方面，陳可冀院士認為，氣虛血瘀型病人多見于心衰早期，病位主要在心肺，方宜用加味保元湯（人參、黃芪、甘草、肉桂、丹參、川芎、赤芍等）[8]。四診八綱是中醫(yī)辨病辨證的基礎(chǔ)，核心地位不可動搖。在望聞問切中加入查診，在八綱中引入已未，絕不是中醫(yī)西化，而是在繼承發(fā)揚傳統(tǒng)中醫(yī)的基礎(chǔ)上順應(yīng)時代的發(fā)展，利用現(xiàn)代醫(yī)學為中醫(yī)學服務(wù)，互輔互補，相得益彰，促進中西醫(yī)醫(yī)學的交流。
參考文獻
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中醫(yī)學基礎(chǔ)實驗課涉及到中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑學等學科，是運用科學實驗方法研究和發(fā)展中醫(yī)學的一門新型學科。不同于西醫(yī)的實驗室醫(yī)學，中醫(yī)歷來重視臨床實踐，對于中醫(yī)人才的培養(yǎng)往往強調(diào)“讀經(jīng)典，做臨床”。毫無疑問，中醫(yī)的優(yōu)勢就是在獨特的中醫(yī)理論為指導下的臨床實踐。所以，長期以來，中醫(yī)院校比較強調(diào)后期臨床教學，把實踐教學的重點放在了臨床教學階段，但對基礎(chǔ)階段的實驗教學相對比較忽視。從相關(guān)的中醫(yī)基礎(chǔ)學科實際教學來看，多以理論教學為主，實驗教學觀念落后，往往被視為理論教學的附屬，或認為實驗教學可有可無[1]。
但是實驗教學作為現(xiàn)代教育中廣泛運用并行之有效的一種教學手段，具有直觀性、客觀性和科研性等特點，有課堂教學不可替代的作用。為能適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)藥學發(fā)展的需要，必須要借助科學的思維模式，在中醫(yī)基礎(chǔ)知識學習階段，通過設(shè)立中醫(yī)學實驗課程，培養(yǎng)學生團隊協(xié)作意識和動手能力、創(chuàng)新能力及實事求是的科學態(tài)度和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L。
1 中醫(yī)學基礎(chǔ)實驗課程2種教學模式比較
目前，中醫(yī)學基礎(chǔ)實驗的教學主要有2種模式，一是依附于不同理論課的教學內(nèi)容中，作為理論教學的補充;二是獨立于理論教學之外，專設(shè)中醫(yī)基礎(chǔ)實驗課程[2]，兩者比較，各有所長。
1.1 依附于理論教學內(nèi)容中
依附于理論教學中者，與教學內(nèi)容聯(lián)系緊密。如中醫(yī)診斷學中，在脈診理論學習之后，及時開設(shè)脈診實驗課，運用脈象模擬手，給學生創(chuàng)造良好的反復訓練的實踐機會，使學生學會脈診方法，并在短時間內(nèi)就能強化“脈診”指感的訓練，很快掌握中醫(yī)常見典型脈象的診脈技術(shù);又如在中藥學教學中，在學習了延胡索功效主治之后，及時加入延胡索活血止痛作用的實驗觀察，從而強化理論教學效果;再如方劑學教學中，學習解表藥之后，通過實驗研究觀察麻黃及麻桂相須配伍之后的發(fā)汗作用，有助于學生從感性和理性兩方面加深理解。因此，實驗依附于理論教學中，學生一邊學習理論知識、一邊動手實驗，不但鞏固課堂效果，使學生加深對理論知識的理解與記憶，而且有利于激發(fā)學生的學習興趣和積極性，變被動學習為主動學習。
但不足之處是，因為知識結(jié)構(gòu)有限，所以實驗內(nèi)容也較為局限，在進行實驗設(shè)計的時候也趨向于單一，實驗過程也是按照實驗指導所規(guī)定的方法和步驟來進行，致使學生仍然處于被動接受訓練的地位，還是難有獨立思考的余地。
1.2 獨立于理論教學內(nèi)容外
目前很多中醫(yī)院校將各項中醫(yī)學基礎(chǔ)實驗從原有的理論課程中剝離，合并重組成新的中醫(yī)學基礎(chǔ)實驗課程，打破各學科之間界限，把整個實驗課程連貫起來，從而實現(xiàn)各學科之間相互融合與滲透。
但是囿于課時安排所限，很難保證實驗教學與理論教學在授課內(nèi)容上的完全同步，可能會影響到學生對某些理論知識的理解，反而影響教學效果。
2 中醫(yī)學基礎(chǔ)實驗課程獨立設(shè)課教學模式的改革
中醫(yī)學基礎(chǔ)實驗課程獨立設(shè)課因其能夠更好地實現(xiàn)以學生為主體的教學目標而被廣泛重視，成為實驗教學改革中的一項新舉施。首都醫(yī)科大學眾多中醫(yī)學基礎(chǔ)課均已獨立設(shè)實驗課程，但因為實驗內(nèi)容與理論教學聯(lián)系較為緊密，所以尚在尋找較為合理的解決方案，進行實驗教學改革。
2.1 理論與實驗教學分而不離、相輔相成
中醫(yī)學基礎(chǔ)實驗課涉及到中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑等，如果實驗課程獨立，那么從教學進度安排上應(yīng)該是在學習了相關(guān)理論知識之后;但是從教學實際效果考慮，某些中醫(yī)學基礎(chǔ)理論的教學卻并不適宜脫離實驗課程或?qū)嵺`。比如中醫(yī)四診的基本技能訓練，就是理論教學有益的、必要的補充。所以，即便是中醫(yī)學基礎(chǔ)實驗課程獨立設(shè)課也不能完全脫離于理論教學，這就需要在安排教學進度時注意理論與實驗課程之間教學內(nèi)容的銜接與聯(lián)系。
2.2 實驗課程設(shè)置雖合不并、循序漸進
中醫(yī)學基礎(chǔ)實驗課程獨立之后，雖然有一部分實驗內(nèi)容必須依附于理論教學，但更多的是在掌握了一定理論知識之后的綜合運用和自主創(chuàng)新。由于教學目的不同，可以考慮將中醫(yī)學基礎(chǔ)實驗課程分為2個部分，為理論教學服務(wù)為目的的基礎(chǔ)性實驗和以培養(yǎng)學生自主創(chuàng)新能力為目的的設(shè)計、創(chuàng)新性實驗?；A(chǔ)性實驗盡量與理論課程在教學內(nèi)容和教學時間安排上密切聯(lián)系、配合;綜合設(shè)計及創(chuàng)新性實驗則應(yīng)安排在相關(guān)課程結(jié)束之后，著重于體現(xiàn)實驗內(nèi)容的綜合性，以及知識、能力和素質(zhì)培養(yǎng)的綜合性。因為此時學生已經(jīng)掌握了一定的理論知識，可以根據(jù)學生的知識結(jié)構(gòu)較為靈活地設(shè)計、安排實驗內(nèi)容，鼓勵學生根據(jù)自己的學習興趣自主設(shè)計實驗項目，包括查閱文獻、擬定實驗方案、設(shè)置實驗步驟等，指導老師和學生共同完成可行性論證后進行實驗操作，并完成實驗報告等。通過一系列的科研活動，一方面可以有效加深對所學知識的進一步理解和掌握，另一方面培養(yǎng)了學生的團結(jié)、協(xié)作意識，加強動手、創(chuàng)新能力，并在實踐中養(yǎng)成實事求是的科學態(tài)度和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L[3]。
此外，還可根據(jù)教學進度及學生掌握的程度合理設(shè)置并開展第二課堂、學生科研等實驗項目，作為第一課堂的延伸與有益補充。
3 結(jié)語
黃選瑋老中醫(yī)乃貴陽中醫(yī)學院一附院的教授、主任醫(yī)師，是首批國家百名名老中醫(yī)之學術(shù)經(jīng)驗繼承人，其從事教學、臨床之數(shù)十年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸侍診，深受啟迪?，F(xiàn)將吾師治療疑難雜癥經(jīng)驗舉隅如下，以饗同道。
1陰縮
患者，張某某，65歲，農(nóng)民。于2006年12月14日因陰囊、不由自主的進行劇烈抽搐4天就診。
4+天前患者不明誘因出現(xiàn)陰囊、不由自主的進行劇烈抽搐無發(fā)熱腹痛、腰痛尿頻等不適。就診見癥：急診性痛苦面容，沉默少言，強迫，神疲乏力，舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈眩細，體查及輔助檢查無異常；黃老刻診，四診合參，辯為中醫(yī)“縮陰”之寒凝經(jīng)脈之征，冶以溫經(jīng)散寒，疏經(jīng)通絡(luò)止痛。針灸取穴及方法：針刺雙側(cè)太沖（斜刺向涌泉）、陽陵泉得氣后讓患者自我行針，保持持續(xù)的酸脹感，針刺雙側(cè)秩邊使針感放射至陰囊部后拔針，余留針30分鐘，用TDP灸關(guān)元30分鐘，經(jīng)一次治療后抽搐次數(shù)明顯減少，經(jīng)一個療程治療后臨床癥狀基本消失。
按：縮陰常見于老年男性，多因患者正氣虧虛，正不抗邪，寒氣乘虛而入，寒凝陰器經(jīng)脈，不通則通而致。會陰乃肝足厥陰之脈循行部位，太沖為肝經(jīng)輸穴，針之能疏經(jīng)通絡(luò)止痙斜刺取一針2穴，意在補腎；陽陵泉為膽之下合穴，合穴之筋會，針之能解痙止痛；針刺秩邊使針感放射到陰囊部，即“氣至病所”以通絡(luò)止痛。《素問．骨空》：任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元…。
灸關(guān)元能補益正氣散寒祛邪以治本。諸穴合用切合病機、標本兼治，故能法到病除。
2呃逆
基金項目：國家特色專業(yè)建設(shè)項目(項目編號：TS2067)
作者單位：100029北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷學系
通訊作者：李峰 Email: lifeng95@vip.省略
隨著中醫(yī)國際影響力的不斷提高，進入各中醫(yī)院校學習的留學生人數(shù)逐步增長，由于語言及文化背景等方面的差異，其在中醫(yī)學的學習中有特定的難點，對此當有針對性地教學方法和手段，以中醫(yī)診斷學教學實踐為依據(jù)，將留學生學習中的難點及可行性教學手段總結(jié)如下：
1 教學手段突出形象直觀
留學生的聽、說、讀、寫能力多參差不齊，部分學生是在中國工作或?qū)W習的過程當中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的療效來學習，這部分學生年齡較大、漢語水平較高，理解能力較強，而大部分學生是國外高中畢業(yè)的應(yīng)屆畢業(yè)生，漢語水平明顯較低，在聽、說方面還存在著障礙，因此，漢語水平的參差不齊，成為留學生教學的突出難題，而有效的解決該問題，使兩部分學生都能坐得住、聽得懂，是學好中醫(yī)診斷學的前提和基礎(chǔ)，其他教育工作者對此也有所認知［1,2］。實踐表明，語言速度并不是解決這一問題的最好方法，語速較快會使語言水平低的學生聽不懂，而語速較慢則讓語言水平高的學生坐不住，難以認真聽講，而且還發(fā)現(xiàn)即使語速很慢，語言水平低者還是在很多教學點上難以理解。而采用多種形象化的教學手段相結(jié)合，則效果顯著，可采用的教學手段如下。
1.1 采用貼近生活實踐的形容與比喻 中醫(yī)來源于生活、生產(chǎn)實踐，中醫(yī)診斷學所包含的基本理論、基礎(chǔ)知識及基本技能等都與日常生活關(guān)系密切，因此，在講授過程中要充分利用中醫(yī)的這一優(yōu)勢，以通俗的語言、形象的比喻進行講解，例如“盜汗”可以解釋為，“盜”即強盜，強盜的特點是睡覺時出來，因此，盜汗的意思即為入睡時汗出，醒來出汗停止，患者經(jīng)常說“睡醒了發(fā)現(xiàn)枕頭、被子是濕的”，這種情況就是“盜汗”；又如“潮熱”，“潮”即潮水，潮水的特點是有一定規(guī)律的漲落，所以潮熱的特點也是有規(guī)律的發(fā)熱，患者會這樣形容“某個時候，比如說下午就開始發(fā)熱或者下午的時候就熱得難受”，這樣解釋形象易懂，實踐表明對于留學生這種通俗易懂的形容與比喻效果頗佳。
1.2 圖片、音頻、視頻結(jié)合運用 雖然留學生在語言的聽說上存在著一定障礙，而圖片、音頻、視頻、flas這些形式則不受語言的限制，學生理解起來也更直觀、更清晰，同時也使教學風格更為生動活潑。中醫(yī)診斷各層次的教學中，將圖片、視頻運用于望診、將聲頻運用于聞診教學已經(jīng)非常普遍，在留學生教學中，還拓展性的將圖片運用于脈診教學，將flas、視頻運用于辨證部分的教學，如“表證”是留學生特別難理解的一個證型，在這個證型的講解時，做出一個表現(xiàn)“六、疫癘邪氣從口鼻或者皮毛侵襲人體，衛(wèi)氣隨之出表抗邪，邪正交爭于表，人體出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、噴嚏等系列癥狀”的2 min的flas，并配以講解，留學生反響良好。
2 教學方式注重師生互動
中醫(yī)診斷學是一門橋梁課，是聯(lián)系臨床各科與中醫(yī)基礎(chǔ)理論的一門學科，其內(nèi)容不僅有基礎(chǔ)理論，還有基本知識、基本技能［3,4］，簡單枯燥的講授是本課程教學的大忌，對于非中國文化背景、非中國哲學思想的留學生而言尤其值得注意，通過教學實踐總結(jié)分析認為，在注意教學手段形象直觀的基礎(chǔ)上，著重突出師生互動也有著積極的意義。
2.1 注重前后聯(lián)系，既往知識多設(shè)問 中醫(yī)診斷所運用的理論是在中醫(yī)基礎(chǔ)里面已經(jīng)學習過的，另外，中醫(yī)診斷教學主要分為診法和辨證兩大部分，在辨證部分，各個證型所涉及到的癥狀都是四診中講授內(nèi)容的歸納，而診法部分，望診、聞診、問診等各部分的內(nèi)容又有交叉重復之處，在運用既往理論或知識時，要多設(shè)問，可以給留學生復習及思考的空間。
2.2 借助四診技能平臺，技能訓練與課堂講授相結(jié)合 望、聞、問、切基本技能是中醫(yī)診斷教學中的重要一環(huán)，為使留學生更好的掌握四診技能，本校中醫(yī)診斷教學建立了四診實訓室，實驗室內(nèi)配置了舌象模型、舌診儀、脈診儀、按診儀等多項設(shè)備，留學生的教學當在講授理論、方法之后，及時安排技能訓練，以講授的理論、方法指導四診技能操作，同時也以技能訓練促進理論、方法的掌握。
2.3 角色扮演行臨床模擬實訓，語言交流、四診技能與辨證思維共培養(yǎng) 四診是實踐的技能，辨證是實踐的思維，其真正的掌握既需要理論知識，又需要實踐訓練，在借助實訓室的技能平臺進行四診練習之后，在學生進行臨床實踐之前，本課程組安排留學生進行實踐訓練，學生4~5人分為一組，一人扮演醫(yī)生，一人扮演患者，其余三人扮演實習生，在全班同學面前進行四診模擬和辨證模擬，綜合全組意見后，由醫(yī)生進行病案匯報，教師進行點評，全班同學可以提問、補充，在模擬訓練的過程中，留學生的語言溝通能力，運用中醫(yī)理論收集病情資料并進行辨證分析的能力顯著提高。
2.4 分組跟師接觸臨床，以實踐推動學習興趣與知識理解 各組學生在模擬實訓之后，及時安排跟師接觸臨床，實踐表明，留學生對臨床跟師興趣更濃，跟師之后在課堂上會提出很多有針對性地問題，在這些問題的解答過程中，學生進一步掌握了中醫(yī)診斷的知識點，對很多內(nèi)容的理解深度也明顯提高。
3 教學內(nèi)容應(yīng)層次明晰、重點突出
在中醫(yī)基礎(chǔ)理論之后，留學生即進入了中醫(yī)診斷學的學習，相較中醫(yī)基礎(chǔ)理論而言，本課程知識點多，內(nèi)容紛繁復雜，加之語言障礙，讓留學生在有限的學時內(nèi)全部掌握的確比較困難，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，留學生提出最多的建議即是，“希望重點突出”“希望老師在一點兒上講透徹，不要講的內(nèi)容太泛泛”，因此在給留學生教學時，不必面面俱到，比如辨證內(nèi)容中的“其他辨證方法”，留學生聽起來難度的確很大，在中醫(yī)診斷部分也不是重要的知識點，此類內(nèi)容一點即可，起到引導學生下一步學習四大經(jīng)典的作用即可，不必詳細介紹。另外還要注意的是，將知識點歸納總結(jié)，形成樹狀知識結(jié)構(gòu)圖，如望診，縱向分為“全身望診、局部望診、望舌、望小兒食指絡(luò)脈”，橫向分為“形、色、神、態(tài)”，每一部分從神、色、形、態(tài)分類進行介紹，在具體介紹時還要注意歸納，運用表格等形式，比較等方法使教學層次更為清晰明了。
4 多形式提興趣、促學習
興趣是學好一門課程的前提，在對教學內(nèi)容進行分類總結(jié)，運用多種教學手段進行互動教學的同時，不要忽視學生興趣的培養(yǎng)，培養(yǎng)學生的學習興趣可以采取多種形式，如鼓勵學生參加學校名師的講座，為學生推薦書目、教學錄像等，激發(fā)學生學習本門課程的興趣。另外，在激發(fā)興趣的同時，還要督促學習，如隨堂測試、課后作業(yè)等不同形式的督促形式可以交叉運用，對最終學習效果的提高大有裨益。
參 考 文 獻
［1］ 崔立斌.談留學生古代漢語教學.北京師范大學學報(人文社會科學版),2002,6:97101.
隨著時代的發(fā)展，人們對美的需求日益強烈，醫(yī)學美容因此得到迅速發(fā)展，尤其是中醫(yī)美容以其獨特的理論、安全、有效的方法、副作用少的優(yōu)點而備受愛美人士的青睞，而成為醫(yī)學美容中不可或缺的一部分。正基于此，結(jié)合筆者所講授的 《中醫(yī)美容技術(shù)》，在教學過程中仔細思考、認真琢磨，考慮課程內(nèi)容涉及面廣，包括中醫(yī)基礎(chǔ)、中藥、針灸、推拿、常見損美性皮膚病等，是一門在中醫(yī)藥理論指導下，研究損美性皮膚問題的防治和損美性皮膚疾病的治療為基本目的的專業(yè)核心課程。但中醫(yī)理論以其抽象深奧，內(nèi)容繁雜成為醫(yī)學美容學生學習中之難題，而諸多院校在教學中存在著授課從書本到書本，枯燥難學，記憶較難，學生缺少學習動力，難以激發(fā)學生的學習興趣，學習僅是為了應(yīng)付考試，考完后就算結(jié)束，難以達到實際應(yīng)用和熟練掌握的要求。
為了改革傳統(tǒng)的"填鴨式"教學方法，本人在多年的教學實踐中總結(jié)了一些行之有效的方法，廣泛運用于課堂，將所學與所用巧妙結(jié)合在一起，大大激發(fā)了學生學習的熱情。在此我談?wù)劰P者的體會和心得，拋磚引玉，希冀有助教學。
有學者認為："多元化教學方法是一種新型的教學形式，體現(xiàn)了學習者的主體性[1].在 《中醫(yī)美容技術(shù)》 的教學中，逐漸形成了"以學生為中心"的體現(xiàn)學生主動性和能動性的理念，依據(jù)內(nèi)容特點不同，分別選用不同的教學方法。如設(shè)疑導入法、對比歸納法、圖例講解法、案例分析法、多媒體教學法等。
1 設(shè)疑引入法
"興趣是最好的老師",設(shè)疑引入法是指根據(jù)不同章節(jié)內(nèi)容需要，引用歷史典故、謎語、以及生活常識等為本次課設(shè)疑，一般設(shè)在每堂課的開篇，旨在馬上讓學生集中注意力，調(diào)動學生積極思考問題，從而引發(fā)學習興趣，意在提高學習效果。如在講解中醫(yī)"藏象學說"時，通過引入"黑箱子",引導學生，在不打開箱子的情況下，如何知道里面是什么，一步步引導學生思考，提示西醫(yī)是直接打開箱子，通過解剖研究臟腑，不打開箱子，通過外部的特征推測內(nèi)部的情況，這就是中醫(yī)研究臟腑的方法?？梢愿爬?quot;以表知里""以外測內(nèi)",與西醫(yī)截然不同，引發(fā)學生進一步探索，到底怎么去推測，從而本次課循著本線索學習，印象非常深刻。再如講"中醫(yī)四診"之前，引入"扁鵲見蔡桓公"和"扁鵲醫(yī)虢國太子病"兩則故事，引出望診、脈診內(nèi)容，從而展開論述中醫(yī)診斷疾病的"四診",通過故事引入課堂內(nèi)容，印象深刻，激發(fā)學習熱情。在講到損美性皮膚疾病如雀斑時，會找一位面部有雀斑問題的同學，先讓同學觀察她的面部皮膚，說出她的皮膚問題所在，繼而引出要講的內(nèi)容，這樣的例子就發(fā)生在自己身邊，更容易引起學生的關(guān)注，然后讓學生思考如何解決她的皮膚問題，同學興趣濃厚，就會變被動學習為主動學習。
2 圖例講解法
圖示例是將較為復雜的課程內(nèi)容用簡潔的畫圖形式表現(xiàn)出來，使學生對復雜抽象的問題有一個直觀的印象，然后由圖示入手循序漸進的講解。這樣學生理解較為容易，能較快接受即將講授的內(nèi)容。如在講解心主血脈功能時，我們通過四個觀察點以及生理病理特點進行講解，對比清楚，運用圖表法一目了然，簡潔易記。 (如下表1)
【1】
加以簡圖示之，則事半功倍。再如在比較中醫(yī)臟腑 (包括五臟、六腑、奇恒之腑) 的生理特點時，也采用了圖表法。 (如下表2)
【2】
3 歸納總結(jié)法
在中醫(yī)美容技術(shù)的教學中，大量運用歸納總結(jié)法教學，即按照學習內(nèi)容的類別，將所學知識進行系統(tǒng)的羅列，因中醫(yī)需要記憶的知識點較多，編一些朗朗上口的歌訣，便于學生理解和記憶，勢必提高學習效率。比如在學八綱辨證中的虛證時，將氣虛證歸納為"氣短乏力自汗出，納呆神疲脈無力";血虛證歸納為"眩暈心悸面黃白，肢麻舌淡脈細弱"易學易記，簡明扼要。如在講中藥"十八反"時，其中"諸參"是指代什么時，為學生們編了"原子彈殺人苦",分為為"元參、紫參、丹參、沙參、人參、苦參，將抽象化的理論變得活潑起來，激發(fā)了學生極大的學習熱情，課堂氣氛比較活躍，也較容易記憶，取得事半功倍的效果。
4 案例教學法
學生普遍認為中醫(yī)理論比較抽象深奧，難以在短時間內(nèi)理解和掌握，要考慮從中醫(yī)學的學科特點出發(fā)，科學地應(yīng)用案例教學法則不失為一個有效途徑。
我所說的案例教學，涵義較為廣泛，包括較深刻的正規(guī)的病例，如在講臟腑辨證時，引入案例：陳某，女，23歲，1996年4月25日初診?；颊咚伢w虛弱，稍進油膩則大便泄瀉。近半月來，自覺精神疲憊，乏力，自汗，納谷不香，脘腹脹滿，大便溏瀉，曾服數(shù)種西藥 (藥名不詳)，療效不顯，今要求中醫(yī)治療。見面色萎黃，形體消瘦，舌淡苔白，脈弱無力。
先引導學生思考，患者病位為何臟?再思考為虛證還是實證?如為虛證為何虛證?氣虛?血虛?陰虛?陽虛?一步步深入，最后辨證為脾氣虛證。通過自己思考，引起學習興趣，印象深刻。病例也可包括日常生活的例子，中醫(yī)學與其他學科不同，貼近生活實際，故筆者大量節(jié)選生活案例，形象化、生活化，易被廣大學生接受和理解。如在講"肝主疏泄"的功能時，疏泄過度，導致肝氣上逆，咳血、吐血、甚則死亡時，就引用了"諸葛亮三氣周瑜",因為肝氣上逆，周瑜吐血而死。因此，教師應(yīng)該精選教學內(nèi)容，把時間和精力集中在最基礎(chǔ)和較為難懂的部分，力爭將中醫(yī)學的精髓向?qū)W生講深講透?？傊?，案例教學使用的頻率，應(yīng)該取決于該學科自身的教育目標，它在課堂上使用的頻率是隨教學目的、教學內(nèi)容的變化而變化的。
5 多媒體教學法
多媒體教學在中醫(yī)學教學中被廣泛應(yīng)用，它使抽象難懂中醫(yī)理論變得生動具體[2],如在講望診、舌診和中藥等章節(jié)中的教學內(nèi)容，如果用傳統(tǒng)教學方法授課，無論教師怎樣費盡口舌反復解釋，學生還是不知所云，一知半解。引入多媒體教學后，通過形象、生動的青、赤、黃、白、黑五色病人、舌診以及常用中藥圖片以幻燈片的形式展示在課堂，變主觀為客觀，刺激學生感官，強化理解和記憶。另外，尚可運用動畫形式生動地演繹整個過程，如講解浮脈、沉脈、遲脈、數(shù)脈等脈象以及介紹經(jīng)絡(luò)的循行路線時，采取動態(tài)模式形象地描繪出脈象的特征以及經(jīng)絡(luò)整個的循行過程，生動而具體，理解和記憶容易得多。另外在講到損美性皮膚病時，運用多媒體圖片播放一些實際病例，如痤瘡、雀斑、肥胖等疾病時，典型的臨床表現(xiàn)一目了然，具體而生動，印象深刻。
通過多元化的教學方法在中醫(yī)美容技術(shù)課程中的應(yīng)用，達到了更好的教學效果，為鞏固學生的理論知識和培養(yǎng)中醫(yī)思維奠定堅實的基礎(chǔ)，用以指導中醫(yī)美容發(fā)揮重要的作用。朱熹有言："問渠那得清如許，為有源頭活水來",來形容多種教學方法優(yōu)勢互補和有機結(jié)合，學生接受種種不同的中醫(yī)思想、鮮活的知識，廣泛包容，方能才思不斷，新水長流。
