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時(shí)間：2023-09-06 09:31:50
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關(guān)鍵詞：古希臘政治哲學(xué)；現(xiàn)代政治哲學(xué)；當(dāng)代政治哲學(xué)
中圖分類號(hào)：B5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-026X（2011）03-0000-01
一、 古希臘的政治哲學(xué)
古希臘是西方的政治哲學(xué)的發(fā)源地，西方哲學(xué)在古希臘實(shí)現(xiàn)了它的第一個(gè)輝煌的鼎盛時(shí)期，在這一時(shí)期，關(guān)于政治哲學(xué)的主題及其他一些主要問題都已經(jīng)有了雛形，關(guān)于這些問題的討論也日趨深入全面。政治哲學(xué)在理論上和思想上的豐富多彩性也在這一時(shí)期得到了體現(xiàn)。當(dāng)時(shí)的古希臘的政治哲學(xué)具有兩個(gè)最為基本的特征，其一是為政治哲學(xué)家們所主張的政治哲學(xué)觀念找到一種終極性的依據(jù)，這是第一個(gè)特征。其二是政治哲學(xué)的原理、觀念、原則以及相關(guān)理論受到當(dāng)時(shí)的政治實(shí)踐影響，多以城邦政治為中心展開的。
正義是古希臘的政治哲學(xué)中一個(gè)最為基本的主題。畢達(dá)哥拉斯學(xué)派運(yùn)用“數(shù)”來解釋萬物的本原，追求和諧，而且用數(shù)的關(guān)系來表示和諧。在他們看來正義就是數(shù)的平方，因?yàn)槠椒綌?shù)是由若干相等的部分組合而成的，這便是一種和諧。赫拉克利特認(rèn)為戰(zhàn)爭(zhēng)具有普遍性，正義就是戰(zhàn)爭(zhēng)。但是關(guān)于將正義看作和諧還是把正義看作戰(zhàn)爭(zhēng)這二者之間是存在著較大的差別。這一時(shí)期古希臘另一位著名的大哲學(xué)德謨克利特認(rèn)定國(guó)家的利益高于其他一切利益，德謨克利特所認(rèn)為的國(guó)家與其他學(xué)者的國(guó)家在性質(zhì)上的認(rèn)識(shí)是不盡相同的，民主制度他所積極主張的，只不過他的這種民主制度的根基乃是等級(jí)制度與奴隸制度。
柏拉圖的思想是古希臘政治哲學(xué)的高峰。他一方面從其哲學(xué)立場(chǎng)出發(fā)以其哲學(xué)方法深入地探討了正義以及其相關(guān)的概念，另一方面也提出了理想的社會(huì)基本結(jié)構(gòu)。柏拉圖對(duì)正義的探討乃是他的全部哲學(xué)探討的一個(gè)重要組成部分，因此他的方法也就是他的辯證法，問答加歸謬的方法，借以找到所探討的事物本身，而后者在柏拉圖看來就是理念。柏拉圖最重要的政治哲學(xué)著作《理想國(guó)》的主題就是正義問題。亞里士多德的政治哲學(xué)與柏拉圖不同，主要體現(xiàn)在他關(guān)于古希臘城邦政治制度的研究和他關(guān)于理想國(guó)家的觀念上面。亞里士多德認(rèn)為，人是政治動(dòng)物，所以他們必須生活在一種政治共同體之中。城邦是一種自然的制度，是從最自然的人與人關(guān)系中發(fā)展起來的。人的一切言行都以某種善為其目的，因此，人類的聯(lián)合體也同樣是以善為目的的，城邦是一種最高的聯(lián)合體，以最高和最廣泛的善為目的。從柏拉圖和亞里士多德的政治哲學(xué)的基本思想，我們了解到，政治哲學(xué)一方面與所處社會(huì)、歷史環(huán)境的哲學(xué)思維密切相關(guān)，另一方面又受當(dāng)時(shí)社會(huì)政治現(xiàn)實(shí)的限制。柏拉圖和亞里士多德的政治哲學(xué)乃是西方政治哲學(xué)的濫觴，也是西方政治哲學(xué)思想的主要資源，雖然歷經(jīng)批判，但是即使在當(dāng)代的主要政治哲學(xué)流派里面，人們依然可以清楚地看到他們思想的影響。
二、 現(xiàn)代政治哲學(xué)
我們這里所說的現(xiàn)代覆載一個(gè)較長(zhǎng)的歷史時(shí)期，從馬基雅維利所處的十五、六世紀(jì)一直到第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束，即二十世紀(jì)四十年代。馬基雅維利被稱為現(xiàn)代政治哲學(xué)的奠基者。為現(xiàn)代政治哲學(xué)提出經(jīng)過系統(tǒng)論證的基本觀念、概念和方法的是英國(guó)哲學(xué)家霍布斯。社會(huì)契約這樣一種理論設(shè)計(jì)確立了現(xiàn)代政治哲學(xué)的基本方法，既然某種外在的神的旨意和先天的道德規(guī)范是不存在的，那么人世間的規(guī)則就必須由人自己來訂立。而人之所以具有這種資格，乃是因?yàn)樗麄兊淖匀粰?quán)利。從自然權(quán)利到一個(gè)國(guó)家的主權(quán)，霍布斯完成了人類依據(jù)自己的理由來建立社會(huì)或國(guó)家及其規(guī)則的理論論證。洛克也是通過社會(huì)契約的理論來解釋人類社會(huì)的產(chǎn)生，與霍布斯不同，他認(rèn)為，即使在自然狀態(tài)之中，人們也都能夠享有生命、自由和財(cái)產(chǎn)的權(quán)利，而所以要訂立契約以建立公共權(quán)力，乃是因?yàn)樽匀粻顟B(tài)是不穩(wěn)定的。這樣建立起來的公共權(quán)力擁有立法、行政等權(quán)力。盧梭關(guān)于社會(huì)契約、人民主權(quán)和個(gè)人權(quán)利等問題的一些主要觀念是與洛克大體一致的，然而后人對(duì)盧梭的評(píng)價(jià)卻意見紛歧而至于大相徑庭，最極端的觀點(diǎn)將盧梭看作是現(xiàn)代極權(quán)主義的祖師。后一種評(píng)價(jià)的最主要根據(jù)就是盧梭提出了公意的觀點(diǎn)。盧梭認(rèn)為，建立國(guó)家或社會(huì)的目的乃是社會(huì)的公共幸福，但是只有公意能夠按照這個(gè)目的來指導(dǎo)國(guó)家的各種力量。
康德的實(shí)踐哲學(xué)深受盧梭的影響，這就是對(duì)人的尊重，而這一點(diǎn)奠定了康德實(shí)踐哲學(xué)的基本原則，從而也就奠定了其政治哲學(xué)的基本原則：這個(gè)原則就是人是目的。黑格爾的哲學(xué)思想是經(jīng)過法國(guó)大革命的洗禮的，但是這并沒有使他的政治哲學(xué)更具現(xiàn)代性，他的政治哲學(xué)既太受其哲學(xué)體系的束縛，也太受他所在的那個(gè)王國(guó)的局限。黑格爾雖然也強(qiáng)調(diào)自由，注意到個(gè)人權(quán)利的重要性，但在他的政治哲學(xué)里面，國(guó)家才是至高無上的東西。黑格爾的思想對(duì)馬克思產(chǎn)生了重大的方法論上的影響，與社會(huì)契約論相反，馬克思與黑格爾一樣將人類社會(huì)的制度看作某種客觀的、外在的因而不以人的意志為轉(zhuǎn)移的規(guī)律的必然產(chǎn)物，除了順應(yīng)這種規(guī)律，人的其他活動(dòng)都幾乎是無足輕重的。
現(xiàn)代政治哲學(xué)的另外一個(gè)特點(diǎn)就是，與現(xiàn)實(shí)激烈的革命和其他社會(huì)變遷而導(dǎo)致的沖突一樣，不同派別之間的觀念也始終處在于針鋒相對(duì)的斗爭(zhēng)之中。雖然在不同的時(shí)期派別和斗爭(zhēng)的內(nèi)容有其變化，但基本趨勢(shì)是越來越晚期，兩大派的陣營(yíng)的分野就越鮮明。
三、當(dāng)代政治哲學(xué)
我們這里所謂的當(dāng)代與現(xiàn)代之間并沒有一個(gè)截然分明的界限。這個(gè)當(dāng)代相對(duì)于西方思想和社會(huì)的巨大轉(zhuǎn)折而言，是在二次世界大戰(zhàn)之后開始的，而就整個(gè)世界在基本方向方面突然之間趨同這一歷史現(xiàn)象而言，當(dāng)是在二十世紀(jì)末開始的。后一種變化對(duì)當(dāng)下的世界以及對(duì)未來的人類發(fā)展具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義，但是它尚未在政治哲學(xué)里面反映出來。另外一個(gè)重要的理由在于，政治哲學(xué)實(shí)際上在十九世紀(jì)末開始衰落。盡管如此，在這一個(gè)時(shí)期仍然出現(xiàn)了一些對(duì)當(dāng)代社會(huì)產(chǎn)生不小影響的思想家和學(xué)派，他們提出了一些有價(jià)值的觀點(diǎn)，這些觀點(diǎn)多數(shù)是在批判現(xiàn)代社會(huì)時(shí)提出來的，比如，西方通過對(duì)現(xiàn)代資本主義社會(huì)的批判提出一些積極的建議，而自由主義傳統(tǒng)的思想家通過批判專制主義和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)而深化對(duì)古典自由主義的理解，發(fā)揮那些體現(xiàn)了重大的現(xiàn)實(shí)意義的觀點(diǎn)。這些批判、觀點(diǎn)都是頗有價(jià)值的，它們?cè)谀撤N意義上導(dǎo)向政治哲學(xué)的復(fù)興，但并沒有達(dá)到這一步。
1971年羅爾斯《正義論》的出版，標(biāo)志政治哲學(xué)在當(dāng)代的復(fù)興。第一，羅爾斯建立了一個(gè)完整的體系以提出新的價(jià)值主張和規(guī)范，第二，建立了自己的方法以論證自己的主張，第三，從外在的方面來說，羅爾斯的理論引起了巨大的反響。諾齊克針對(duì)羅爾斯的正義理論重新論證了自由至上主義（個(gè)人權(quán)利至上主義），提出最弱意義上的國(guó)家的主張，而像泰勒、桑德爾等人以黑格爾哲學(xué)為背景主張和重新論證共同體（社群）相對(duì)于原子主義式的個(gè)人的重要意義。在歐洲，哈貝馬斯的理論也因與羅爾斯的直接論戰(zhàn)而突現(xiàn)出他的折衷主義的特點(diǎn)。政治哲學(xué)的這次復(fù)興運(yùn)動(dòng)在二十一世紀(jì)的前景尚不明朗，但是這場(chǎng)復(fù)興所引出的爭(zhēng)論似乎沒有上歷史上曾經(jīng)有過的爭(zhēng)論的那種尖銳和針鋒相對(duì)的氣氛。它所表明的究竟是問題太過困難而無法解決，還是問題無需解決，尚需要我們的深入研究。
參考文獻(xiàn)：
［1］張翠：淺論西方政治哲學(xué)的發(fā)展歷程與內(nèi)涵嬗變［J］，社會(huì)科學(xué)論壇，2006年01期；
再者，如果沒有那些惡行就難以自救，那么他們不必因?yàn)槠鋹盒姓兄路亲h而感到不安。”121他不但號(hào)召君主利用惡行自保，而且還讓利用惡行自保的君主不必感到內(nèi)心不安。這樣他就完全將道德從政治行為中剝離了出去，完全變成了技術(shù)。馬基雅弗利所處的時(shí)代造就了馬基雅弗利的政治理論，因?yàn)樽诮膛c政治的高度統(tǒng)一給人類帶來的深苦的災(zāi)難，讓他對(duì)腐朽的中世紀(jì)深惡痛絕，因此他在自己的理論上幾乎走上了一個(gè)極端。但是馬基雅弗利的政治理論的出發(fā)點(diǎn)卻是從道德出發(fā)，具有一種價(jià)值指向。在《君主論》一書中他寫道：“如果人們仔細(xì)通盤考慮一下，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，某些品質(zhì)貌似美德，如果君主力行實(shí)踐，只會(huì)導(dǎo)致毀亡；而某些品質(zhì)貌似惡行，如果君主力行實(shí)踐，卻能帶來安寧與幸福。”121馬基雅弗利以后的近代社會(huì)政治哲學(xué)家，諸如霍布斯、洛克、盧梭都秉持自然法與自然權(quán)利學(xué)說。
雖然他們承認(rèn)自然法就是一種道德律令，是一種最基本的道德原則，人們擁有對(duì)違反自然法的人進(jìn)行懲罰的自然權(quán)利，但是他們卻都反對(duì)將政治正義建立在以自然法為基礎(chǔ)的道德基礎(chǔ)上?；舨妓拐J(rèn)為人性本惡，人與人之間就像狼一樣，人們?yōu)榱粟吚芎?，保護(hù)生命才建立了龐大的權(quán)力機(jī)構(gòu)———利維坦。洛克與霍布斯不同，認(rèn)為自然狀態(tài)是一種自由平等的狀態(tài)，但是這種狀態(tài)下的人們既沒有公共認(rèn)同的法律，也沒有解決矛盾的裁判者，容易爆發(fā)戰(zhàn)爭(zhēng)，因此必須組成政府來保證人民的基本權(quán)利。這些政治哲學(xué)家都沒有從道德出發(fā)論證政治的正義性，因?yàn)楫?dāng)時(shí)社會(huì)正處于從傳統(tǒng)的封建社會(huì)向資本主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的巨大轉(zhuǎn)變時(shí)期，資本積累的瘋狂、圈地運(yùn)動(dòng)的殘暴、追私逐利的丑惡使得他們難以相信人們的道德力量，因此他們另辟蹊徑，遠(yuǎn)離道德，走向社會(huì)契約。“很明顯，霍布斯和洛克所堅(jiān)持的契約論，就是從人的角度，而不是從神的角度來述說國(guó)家的產(chǎn)生，這可以說是從理論上或觀念上擺脫神學(xué)－政治的最初努力。”毋庸贅言，契約論也是出于理論上或觀念上對(duì)政治與道德直接同一的懷疑的一種努力。近代契約論政治哲學(xué)因?yàn)閷?duì)人們的道德能力的懷疑，不在通過訴諸教育的方式通過改變?nèi)诵赃_(dá)到政治正義，而是要通過建構(gòu)政府的方式保證政治正義，從而保證長(zhǎng)治久安的政府狀況與政治正義的長(zhǎng)久性，這種建構(gòu)主義的方式在當(dāng)代政治哲學(xué)的語境下，通過羅爾斯的努力達(dá)到了理論的巔峰。
二、政治建構(gòu)主義：正義是社會(huì)制度的首要德性
近代政治理論將道德從政治中剝離出來，既是對(duì)中世紀(jì)政教合一的反叛，也是對(duì)資本主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的理論反映與論證。但是這種極端的方式就走向了另外一個(gè)極端：政治的正義性喪失了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。近代契約論政治哲學(xué)以來，討論國(guó)家或政府構(gòu)成的政治哲學(xué)衰落了，因?yàn)?ldquo;隨著西方社會(huì)轉(zhuǎn)型的完成，政治國(guó)家如何構(gòu)成，其合理性何在等事關(guān)政治生活之根本的問題似乎已不成其為問題，而是轉(zhuǎn)變?yōu)榱苏蔚恼＿\(yùn)行之類常規(guī)性問題，這時(shí)候的政治理論自然也就轉(zhuǎn)向了對(duì)于常態(tài)政治的運(yùn)行機(jī)制的經(jīng)驗(yàn)性分析”，政治哲學(xué)已經(jīng)變?yōu)檎慰茖W(xué)了。政治與道德的二元分離造成了嚴(yán)重的社會(huì)問題，僅僅作為技術(shù)手段的政治根本不會(huì)保證政治的正義性。僅以美國(guó)為例，1950年代以來，外有朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)、越南戰(zhàn)爭(zhēng)、古巴導(dǎo)彈危機(jī)，內(nèi)有麥卡錫運(yùn)動(dòng)、黑人抗暴運(yùn)動(dòng)、爭(zhēng)取民權(quán)運(yùn)動(dòng)、校園學(xué)生運(yùn)動(dòng)以及嚴(yán)重的貧富兩極分化現(xiàn)象。這些問題嚴(yán)重?fù)p害了美國(guó)的國(guó)家穩(wěn)定與安全，亟需處理。正當(dāng)此時(shí)，羅爾斯的《正義論》應(yīng)運(yùn)而生了。
羅爾斯的正義理論繼承了近代契約論的傳統(tǒng)，但是一改契約論懷疑道德的狀況，從道德的角度研究社會(huì)基本結(jié)構(gòu)，“即研究社會(huì)基本結(jié)構(gòu)在分配基本的權(quán)利和義務(wù)、決定社會(huì)合理的利益或負(fù)擔(dān)之劃分方面的正義問題”譯者前言。羅爾斯看到了沒有道德基礎(chǔ)的政治無正義性的缺陷，決心為政治重新奠定道德基礎(chǔ)，在《正義論》開頭便開宗明義：“正義是社會(huì)制度的首要德性，正像真理是思想體系的首要的德性一樣……某些法律和制度，不管它們?nèi)绾斡行屎桶才庞行?，只要它們不正義，就必須加以改造和廢除。”3正義的政治制度必須要有道德作為其基礎(chǔ)，一種政治制度無論是在馬基雅弗利的意義上何其具有技術(shù)性，但是只要不正義，就必須被廢除。羅爾斯提出了著名的“原初狀態(tài)”以建構(gòu)政治的正義性，并通過正義的社會(huì)基本結(jié)構(gòu)解決貧富兩極分化，保證社會(huì)的穩(wěn)定性。
【中圖分類號(hào)】R781.6+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）05-0162-02
血液透析是漫性腎功能衰竭延長(zhǎng)生命的治療技術(shù)，作好腎衰的最終解救方法，得到越來越多的腎衰患者的接受，血液透析治療過程中有多種并發(fā)癥，影響血液透析的正常進(jìn)行，有些并發(fā)癥是嚴(yán)重致死的，若血液透析過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早采取有效的措施，可降低死亡率，現(xiàn)對(duì)血液透析中急性并發(fā)癥的護(hù)理報(bào)告如下：
1?資料及方法：
1.1一般資料：我院2014年3月至2015年3月血液透析患者18例，共1363例次血液透析，全部透析病例均使用碳酸氫納透析液，抗凝用普肝素和低分子肝素，透析器為山東威高F15?F18，瑞典金寶14L?17L?140H?根據(jù)體重選擇適當(dāng)面積透析器，透析液流量為500ml/min，血流量180-260ml，每次透析時(shí)間3.5-4h?發(fā)生低血壓132例次，高血壓65例次，失衡綜合癥13例次，發(fā)生心律失常7例次，23例次發(fā)生肌肉痙攣?
2?護(hù)理
2.1并發(fā)癥的原因及護(hù)理
2.1.1低血壓：低血壓是透析患者常見的并發(fā)癥，伴或不伴低血壓癥狀發(fā)生率約為25%-50%，與透析前血壓相比平均動(dòng)脈壓下降30mmHg，或收縮壓降至90 mmHg以下，可診斷為低血壓，低血壓可引起身體不適，血液通路阻塞，增加死亡率?常見的原因：?jiǎn)挝粫r(shí)間超濾量過多，超過心血管的代償，透析患者有效循環(huán)血容量不足，經(jīng)末期腎功能衰竭患者心功能不全，出現(xiàn)心力衰竭，透析前服用降壓藥，透析液納濃度過低，糖尿病及年老體弱患者血管自我調(diào)節(jié)功能減弱等?護(hù)理措施：對(duì)首次進(jìn)行血液透析的患者應(yīng)對(duì)其做好安慰解釋工作，解除患者的恐懼心理，在透析過程中控制脫水速度，防止單位時(shí)間內(nèi)脫水過多，對(duì)尿素氮和肌酐較高的患者采取誘導(dǎo)秀析?合理使用降壓藥，正確評(píng)估患者的干體重，限制納的攝入量，對(duì)容易發(fā)生低血壓的患者，采用高納透析液，透析過程中應(yīng)盡量避免在中后期進(jìn)食，積極治療原發(fā)病，糾正貧血改養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)體重產(chǎn)加過多者，增加透析次數(shù)與時(shí)間，加強(qiáng)血液透析過程中生命體征監(jiān)測(cè)，患者如出現(xiàn)低血壓時(shí)應(yīng)降低血流量，并閉超濾，非糖尿病患者迅速靜推50%葡萄糖60-100ml或0.9%生理鹽水100-200ml，血壓不升使用升壓藥，透析間期水份增加控制在干體重4%-5%?
2.2.2高血壓：高血壓和血管張力增加或心肌收縮力加強(qiáng)有關(guān)，以下可引起透析中的高血壓：透析脫水使血液中一些縮血管物質(zhì)濃度增加；降壓藥物的消除；低鉀或無鉀透析液可直接引起血管張力增加；高鈣透析液；失衡綜合征；硬水綜合征EPO的副作用等?護(hù)理措施：教育患者在透析間期嚴(yán)格限制納鉀的攝入量，嚴(yán)格控制干體重，保證每?jī)纱瓮肝鲩g期體重增長(zhǎng)不超過干體重的5%，透析過程中出現(xiàn)高血壓患者，首先應(yīng)給予安慰，解除患者精神緊張等因素，同時(shí)采用低納透析液?另外，對(duì)于難以控制的高血壓患者應(yīng)在透析間期選擇合適降壓藥物及服藥間期，以利于更好地控制血壓?
2.2.3失衡綜合癥：失衡綜合癥是血液透析中的急性并發(fā)癥，發(fā)生率3.4%-20%，常見于臨床表現(xiàn)頭痛?惡心?嘔吐?抽搐?一過性意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可有昏迷?其發(fā)生的原因主要是：尿毒癥患者體內(nèi)毒素和體液潴留過多，在首次透析或誘導(dǎo)透析前，血漿中的毒素（尿素?肌酐等）水平下降過快，由于血腦屏障作用，腦脊液的尿素濃度下降緩慢，血腦之間產(chǎn)生尿素濃度梯度，從而產(chǎn)生滲透壓梯度，使水進(jìn)入腦脊液中，即尿素的反向滲透效應(yīng)，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高?透析中腦缺氧也可能產(chǎn)生失衡綜合癥的原因，體液潴留顯著的患者，因電解質(zhì)重新分布，使腦組織處于低納狀態(tài)，也易產(chǎn)生鐵衡綜合癥?護(hù)理措施：密切觀察患者生命體征變化，每15-30分鐘巡視一次，首次透析患者避免使用大面積高效透析器，透析時(shí)間不宜超過3小時(shí)，血流量小于200ml/min，脫水量不易過多?誘導(dǎo)透析應(yīng)循序漸進(jìn)，每次透析使尿素氮下降不超過30%-40%?透析液納濃度不宜過低?常規(guī)透析發(fā)生失衡者可改為血液濾過?輕者失衡者不要中止透析，在明顯癥狀者可靜脈注射50%高滲葡萄糖40-60ml或3%鹽水40ml，若發(fā)生抽搐可靜脈注射安定10-20mg?
2.2.4心律失常：心律失常發(fā)生原因主要有冠心病?心力衰竭?電解質(zhì)紊亂?尿毒癥心肌病，貧血和低氧血癥，多于由血清鉀?鈣的變化所致，部分患者由于透析血壓下降，冠脈循環(huán)血量減少所致?護(hù)理措施：積極治療原有心臟疾病，嚴(yán)格控制出入量?尿少患者嚴(yán)格控制鉀的攝入，如香蕉?蘑菇?豎果類含鉀特別多的食物，低鉀者按醫(yī)囑補(bǔ)充鉀，密切觀察尿量，保持鉀的平衡?
2.2.5肌肉痙攣：肌肉痙攣發(fā)生率為20%，其原因：透析過程中超濾量過多過快，透析液濃度過低，納濃度過低所致?護(hù)理措施：發(fā)生肌肉痙攣時(shí)應(yīng)減慢血流量，減少或停止超濾，靜脈推注葡萄糖酸鈣，可快速靜滴高滲糖或0.9%氯化鈉溶液，可適當(dāng)提高透析液濃度?
3?討論
隨著血液透析技術(shù)的進(jìn)展，并發(fā)癥仍是透析患者的主要死亡原因?在血液透析過程中，急性并發(fā)癥的發(fā)生重者可危及患者的生命?因此護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血液透析過程中并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)?對(duì)血液透析患者應(yīng)及時(shí)做好準(zhǔn)確?全面的評(píng)估，在血液透析過程中做到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格操作，細(xì)心護(hù)理，防止和及時(shí)處理各種并發(fā)癥發(fā)生，確保血液透析的順利進(jìn)行，有力提高透析質(zhì)量，是治療腎衰成功關(guān)鍵?
參考文獻(xiàn)
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患者，女，62歲，身高160cm，車床入院。患者1月前因“腦出血”在外院行開顱腦內(nèi)血中清除去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后反復(fù)入住ICU，長(zhǎng)期臥床。術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促，胸部影像學(xué)提示雙下肺炎及雙側(cè)胸腔積液，給予抗感染治療后癥狀曾有所減輕，后再次加重，近期痰培養(yǎng)示“木糖氧化產(chǎn)堿桿菌木糖氧化亞種”，對(duì)多種抗生素耐藥，給予中敏抗生素氨曲南治療，效果不理想。
體格檢查：T：38.1℃，P：92次/分，R：26次/分，BP：176/92mmHg，嗜睡狀，左側(cè)額頂顳部見一長(zhǎng)約15cm手術(shù)疤痕，疤痕處及周圍輕度凹陷并頭發(fā)缺失，頸部可見氣管切開套管，頸雙肺呼吸音粗，雙側(cè)中下肺聞及濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率92次/分，律齊，主動(dòng)脈瓣第一、第二聽診區(qū)聞及2/6吹風(fēng)樣DM，二尖瓣聽診區(qū)聞及3/6吹風(fēng)樣SM.未聞及心包摩擦音。左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，四肢肌張力偏高，左側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。腦膜刺激征陰性。雙側(cè)小腿輕度凹陷性浮腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC10.03×109/L，N%89.0%×109/L，HB95g/l，PLT211×109/L；生化：BUN9.7mmol/l；肝功：白蛋白31g/l；肝酶：膽堿酯酶3600u/l；出凝血常規(guī)：PT14.2S，APTT36S；D-二聚體897ug/l；Nt-proBNP4985pg/ml；PCT2.45ng/ml。血?dú)夥治觯海╬H）7.40，（PO2）70mmHg，（PCO2）38mmHg，（FiO2）33%。床邊胸片：1.左下肺炎癥并左下肺膨脹不全；.雙側(cè)少量胸腔積液。心臟彩示：高血壓性心臟病變。左房左室增大。左室流出道梗阻（輕微）。左室收縮功能正常。入院診斷：（1）雙肺醫(yī)院獲得性肺炎；（2）腦出血血腫清除術(shù)后；（3）高血壓病3級(jí)（極高危組）；（4）繼發(fā)性癲癇？
2.病程與治療過程
入院后予抗感染、降壓、抗心衰、營(yíng)養(yǎng)、祛痰等對(duì)癥治療?？垢腥局委熛炔捎门聊崤嗄媳端茁?d，血培養(yǎng)為MRSA后加用替考拉寧，2次痰培養(yǎng)報(bào)告為少動(dòng)鞘氨醇單胞菌，治療10d后患者病情有所改善，感染有所控制，調(diào)整治療方案帕尼培南倍他米隆改為頭孢吡肟治療2d，患者病情出現(xiàn)反復(fù)，感染加重，調(diào)整治療方案頭孢吡肟換為美羅培南。入院第15d患者因發(fā)生急性腎損傷伴高鉀血癥，行血液透析治療，停用降壓、抗心衰藥物，停用替考拉寧、調(diào)整美羅培南使用劑量后血鉀恢復(fù)正常。美羅培南使用7d后降階梯為頭孢哌酮舒巴坦抗感染，患者臨床癥狀改善，血象明顯下降，病情穩(wěn)定，入院31d后出院康復(fù)治療。
3.分析與討論
3.1血液透析替考拉寧的治療方案調(diào)整
替考拉寧的血漿結(jié)合率高達(dá)90～95%，80%的原藥經(jīng)腎排泄，與萬古霉素一樣可造成腎臟損害，且不能被血液透析清除。腎功能不全者，半衰期延長(zhǎng)。根據(jù)患者血肌酐換算肌酐清除率為49.56ml/min，臨床藥師建議替考拉寧劑量由0.4qd調(diào)整為0.2 q24h或者0.4 q48h。臨床考慮患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染明確病原體為MRSA，且為重癥感染患者，且多重耐藥菌感染，加大替考拉寧劑量調(diào)為0.4 q24d。
在經(jīng)過血液透析后，停用相關(guān)可能引起腎損、高血鉀的藥物后，患者血鉀依然高升，此時(shí)臨床藥師分析，血鉀升高一方面考慮與分解代謝活躍有關(guān)，不除外為腎功能損害所致排鉀障礙，目前所用藥物替考拉寧可能存在一定程度的腎損傷。按照藥物不良事件因果評(píng)價(jià)的4項(xiàng)原則[1]，患者發(fā)生高鉀血癥與藥物（替考拉寧）的使用符合下列判斷條件，即：（1）符合發(fā)生的時(shí)序：患者于用藥后9天出現(xiàn)了高血鉀及腎損傷的不良反應(yīng)。（2）具有生物學(xué)合理性：可疑藥物與急性腎損傷之間存在因果關(guān)系的可能性。（3）有實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持：此種不良反應(yīng)的發(fā)生具有理論和實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。故患者發(fā)生急性腎損害而致高鉀血癥與替考拉寧的使用之間關(guān)系為“可能有關(guān)”。加上患者使用替考拉寧治療MRSA抗感染已足2周，復(fù)查血培養(yǎng)已轉(zhuǎn)已陰性，且已拔除相關(guān)導(dǎo)管，考慮導(dǎo)管相關(guān)感染已控制，可停用替考拉寧。醫(yī)生接受建議。在停用替考拉寧后，患者血鉀恢復(fù)，結(jié)果符合不良反應(yīng)因果評(píng)價(jià)的劑量-反應(yīng)關(guān)系條件，高鉀血癥與替考拉寧的使用之間關(guān)系為“很可能有關(guān)”。
3.2血液透析美羅培南的治療方案調(diào)整
美羅培南血漿蛋白結(jié)合率為2%，經(jīng)腎臟排泄，半衰期1h，可以被血液透析清除。對(duì)于血液透析者，《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》和有關(guān)資料[2]均建議美羅培南每日1次0.5g用藥。但美羅培南為時(shí)間依賴性藥物，療效與血藥濃度大于MIC的時(shí)間相關(guān)，日劑量分次給藥抗菌效果優(yōu)于單詞給藥，考慮到患者雖腎功能急性受損，但肌酐清除率在50ml/min左右，比較適合采用降低給藥劑量、給藥間隔時(shí)間不變或給藥劑量、間隔同時(shí)調(diào)整的方法。在患者肌酐清除率49.56ml/min情況下，臨床藥師建議美羅培南劑量由1g q8h調(diào)整為1g q12h血液透析后使用較合適。
3.3延長(zhǎng)美羅培南滴注時(shí)間
已經(jīng)有較多的研究報(bào)道證實(shí)，對(duì)重癥感染，特別是懷疑多重耐藥感染菌株，通過延長(zhǎng)美羅培南的滴注時(shí)間，可以獲得更長(zhǎng)的T>MIC%的時(shí)間，可達(dá)到較好的臨床治療效果[3]?？梢詼p少耐藥率，縮短住院時(shí)間，因此臨床藥師建議延長(zhǎng)美羅培南的滴注時(shí)間以獲得更佳的治療效果，臨床醫(yī)生將美羅培南1g q8h調(diào)整為0.5 q8h，滴注時(shí)間為2小時(shí)。有研究證明[4]，同一劑量美羅培南滴注時(shí)間3h比2h對(duì)于重度感染或高度危險(xiǎn)致病菌40% T>MIC達(dá)標(biāo)概率 更高。臨床藥師與醫(yī)生協(xié)商后，美羅培南滴注時(shí)間延長(zhǎng)為3h，患者獲得較好的治療效果。
4.體會(huì)
臨床藥師在臨床工作中重要的職責(zé)就是在整個(gè)治療過程中根據(jù)病情，充分運(yùn)用積累的藥學(xué)知識(shí)，解決實(shí)際問題，提出合理化用藥建議；改變醫(yī)生僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥的方法，促進(jìn)藥物的合理使用，提高療效。通過不斷努力臨床藥師被醫(yī)生所接受，融入治療團(tuán)隊(duì)可以發(fā)揮自己應(yīng)有的作用。
參考文獻(xiàn)
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中圖分類號(hào) G724.82 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1008-3219（2015）32-0063-03
當(dāng)前我國(guó)開放教育的生源以成人為主，來源復(fù)雜，學(xué)習(xí)者在個(gè)性特征、學(xué)習(xí)需求、學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)等方面均有著不同程度的差異。因此，對(duì)開放大學(xué)學(xué)習(xí)者特征進(jìn)行調(diào)查分析，是我國(guó)開放教育研究與發(fā)展的基點(diǎn)。
一、開放大學(xué)學(xué)習(xí)支持體系建設(shè)應(yīng)以學(xué)習(xí)者特征為基點(diǎn)
國(guó)家開放大學(xué)作為新型高等院校，學(xué)習(xí)者無論在年齡、地域、專業(yè)、職業(yè)等人口學(xué)特征方面，還是在個(gè)性心理、學(xué)習(xí)心理等方面都有著較大差異。隨著產(chǎn)業(yè)升級(jí)轉(zhuǎn)型與我國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)程的深入推進(jìn)，全國(guó)各地的區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人才需求也產(chǎn)生了不同程度的變化，對(duì)人才的通用技能與專業(yè)技能的要求也日益精細(xì)，作為致力于提供應(yīng)用技術(shù)型人才的國(guó)家開放大學(xué)，學(xué)習(xí)支持系統(tǒng)是其教育的核心，包括學(xué)習(xí)輔導(dǎo)、學(xué)習(xí)規(guī)劃、學(xué)習(xí)資源提供以及教學(xué)服務(wù)支持等活動(dòng)形成的一個(gè)綜合系統(tǒng)。學(xué)習(xí)支持系統(tǒng)的目的是給予學(xué)生持續(xù)的關(guān)注，從而提升學(xué)習(xí)效果及學(xué)習(xí)質(zhì)量，但學(xué)習(xí)支持的具體類型、方式、強(qiáng)度、頻率等則應(yīng)該因人而異。
為了更好地了解我國(guó)開放大學(xué)學(xué)習(xí)者特征，調(diào)查組對(duì)東北地區(qū)的遼寧省電大、吉林省電大、黑龍江省電大;南方的華東地區(qū)―安徽省電大、華南地區(qū)―廣東省電大、華中地區(qū)―湖南省電大、西南地區(qū)―四川省電大;北方地區(qū)的華北地區(qū)―天津省電大、西北地區(qū)―陜西省電大全部發(fā)放了“國(guó)家開放大學(xué)學(xué)生問卷”。本次調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一網(wǎng)上培訓(xùn)后開展問卷工作，對(duì)指定研究對(duì)象進(jìn)行測(cè)量指導(dǎo)，調(diào)查過程中全國(guó)問卷各地區(qū)設(shè)立登錄用戶名和密碼，以方便管理和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。為了更好地完成全國(guó)問卷的采集工作，特補(bǔ)充了電子版問卷和郵寄紙質(zhì)版問卷兩種收集方式，并統(tǒng)一設(shè)定指導(dǎo)語，由各省參與問卷成員培訓(xùn)后在本省進(jìn)行測(cè)試，全國(guó)回收問卷2305份，其中東北地區(qū)回收問卷1021份，遼寧省電大533份、吉林省電大142份、黑龍江省電大346份。
二、國(guó)家開放大學(xué)學(xué)習(xí)者特征
本研究將開放大學(xué)學(xué)習(xí)者特征劃分為人口學(xué)、學(xué)習(xí)環(huán)境、學(xué)習(xí)心理、個(gè)性心理四個(gè)特征，課題組根據(jù)不同維度設(shè)置了相應(yīng)的題目，調(diào)查研究結(jié)果分述如下。
（一）人口學(xué)特征
人口學(xué)特征，主要包括生理特點(diǎn)、社會(huì)特點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)、地理特點(diǎn)四個(gè)子維度。其中，生理特點(diǎn)子維度，包括受訪者的年齡、民族、婚姻狀況共三個(gè)條目。調(diào)查顯示，東北地區(qū)、南方地區(qū)與北方地區(qū)三個(gè)區(qū)域內(nèi)的受訪者年齡跨度為15歲至40歲以上，主要集中在15～35歲之間，已婚者約占受訪者的48%。
社會(huì)特點(diǎn)子維度，包括身體狀況、專業(yè)、城鄉(xiāng)、工作狀態(tài)、受教育情況、工作時(shí)間共六個(gè)條目，也分別反映了國(guó)家開放大學(xué)學(xué)習(xí)者的特征差異。城鄉(xiāng)方面，東北地區(qū)與北方地區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，53%與52%的受訪者來自城市，而在南方地區(qū)，來自城市的受訪者僅有35%，區(qū)域差異較為明顯。此外，調(diào)查顯示，受訪者專業(yè)差異也較大，如表1所示。
在東北、南方、北方三個(gè)地區(qū)，學(xué)習(xí)者的專業(yè)均有不同程度的差異，這與地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展及社會(huì)環(huán)境息息相關(guān)。另外，上述三個(gè)區(qū)域內(nèi)調(diào)查對(duì)象的工作狀態(tài)較為均勻分布在事業(yè)/公務(wù)員、國(guó)企、私營(yíng)、待業(yè)、其他五個(gè)選項(xiàng)中。學(xué)習(xí)者不同的專業(yè)與工作狀態(tài)，決定了其學(xué)習(xí)需求與目標(biāo)之間相應(yīng)地存在著差異。
除上述子維度之外，經(jīng)驗(yàn)子維度包括獨(dú)生子女、計(jì)算機(jī)操作技能、每日上網(wǎng)時(shí)間共三個(gè)條目;地理特點(diǎn)子維度則包括性別、經(jīng)濟(jì)狀況兩個(gè)條目，調(diào)查也顯示出了各區(qū)域內(nèi)與區(qū)域之間，開放大學(xué)學(xué)習(xí)者的基本特征存在著較大的差異，這也就決定了國(guó)家開放大學(xué)的學(xué)習(xí)支持體系建設(shè)應(yīng)對(duì)遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)者進(jìn)行分類，因材施教，因需施教。
（二）學(xué)習(xí)環(huán)境特征
學(xué)習(xí)環(huán)境維度包括了學(xué)習(xí)條件、求助方式、學(xué)習(xí)時(shí)間、學(xué)習(xí)距離、求助對(duì)象共五個(gè)子維度，其中，求助方式與求助對(duì)象子維度采用訪談法獲取質(zhì)性數(shù)據(jù)，學(xué)習(xí)條件、學(xué)習(xí)時(shí)間、學(xué)習(xí)距離三個(gè)子維度通過調(diào)查研究方法獲取數(shù)據(jù)。
學(xué)習(xí)條件子維度通過調(diào)查受訪者的上網(wǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間、學(xué)習(xí)策略及學(xué)習(xí)方式來進(jìn)行分析，結(jié)果顯示三個(gè)地區(qū)學(xué)習(xí)者的具備上網(wǎng)學(xué)習(xí)條件的時(shí)間主要集中在1～3個(gè)小時(shí)范圍內(nèi)，學(xué)習(xí)策略方面獨(dú)立學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)及兩者結(jié)合的策略分布較為均勻。學(xué)習(xí)方式方面，則以授課為主，東北地區(qū)占比45%;南方地區(qū)占比56%;北方地區(qū)占比44%。
學(xué)習(xí)時(shí)間與學(xué)習(xí)距離方面，以培養(yǎng)模式和學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)為調(diào)查條目，東北地區(qū)數(shù)據(jù)表明，學(xué)習(xí)者全日制學(xué)習(xí)占28%、業(yè)余學(xué)習(xí)占38%;自愿學(xué)習(xí)占27%、被動(dòng)學(xué)習(xí)占7%。整體而言，三個(gè)地區(qū)都以自愿的、業(yè)余的學(xué)習(xí)為主。而三個(gè)地區(qū)的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)均以漲工資為首要選擇，提干、興趣、提高能力、評(píng)職稱等選項(xiàng)則各有分布。
（三）個(gè)性心理與學(xué)習(xí)心理特征
個(gè)性心理維度分為學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、自我效能感、歸因三個(gè)子維度，其中，歸因子維度要求受訪者將取得成績(jī)的原因從能力、努力、任務(wù)、運(yùn)氣、身心狀態(tài)、外界環(huán)境等方面進(jìn)行歸類，三個(gè)地區(qū)的受訪者都更傾向于能力歸因與努力歸因，東北地區(qū)分別占比48%與33%;南方地區(qū)占比45%與35%;北方地區(qū)占比45%與35%，體現(xiàn)出開放大學(xué)學(xué)習(xí)者的自我效能感更強(qiáng)。
學(xué)習(xí)心理特征維度分為五大策略，分別是資源管理策略、認(rèn)知策略、動(dòng)機(jī)策略、創(chuàng)造性策略、元認(rèn)知策略，每個(gè)策略以李克特五點(diǎn)量表為模型列出3～4個(gè)陳述條目，請(qǐng)受訪者根據(jù)自己的認(rèn)同程度進(jìn)行選擇。學(xué)習(xí)心理特征維度的調(diào)查表明，各條目的認(rèn)同程度均呈現(xiàn)出較為認(rèn)同的趨勢(shì)，主要集中在非常符合、比較符合、不確定三個(gè)選項(xiàng)中，比較不符合與非常不符合兩個(gè)選項(xiàng)占比較小。整體而言，開放大學(xué)學(xué)習(xí)者的自我效能感與認(rèn)同度均比較高。
三、國(guó)家開放大學(xué)學(xué)習(xí)支持體系建設(shè)策略
綜上，我國(guó)開放大學(xué)學(xué)習(xí)者的特征：第一，基本特征差異較大;第二，學(xué)習(xí)環(huán)境有所改善;第三，自我效能感與自我認(rèn)同度較高?；谏鲜鎏攸c(diǎn)，我國(guó)國(guó)家開放大學(xué)學(xué)習(xí)支持體系的建設(shè)應(yīng)圍繞著以下三個(gè)方面展開。
（一）打造個(gè)性化培養(yǎng)模式
以英國(guó)開放大學(xué)為例，其提供給學(xué)習(xí)者的支持性資源包括網(wǎng)絡(luò)導(dǎo)學(xué)材料、紙質(zhì)教材、專門的作業(yè)本、廣播電視及傳統(tǒng)的音像帶錄像帶等。學(xué)習(xí)者可根據(jù)自身的基本情況選擇最為適合自己的支持性資源，選修對(duì)自身最有用的課程及內(nèi)容，而不必拘泥于單一統(tǒng)一的課程安排。要將課堂面授與網(wǎng)上討論的聯(lián)動(dòng)、實(shí)體小組與虛擬小組的聯(lián)動(dòng)，把線下教學(xué)活動(dòng)和線上后續(xù)反思、反饋、交流有效融合，增強(qiáng)學(xué)生的參與意愿和學(xué)習(xí)的深度?；诋?dāng)前我國(guó)開放大學(xué)學(xué)習(xí)者在年齡、專業(yè)、工作狀態(tài)乃至學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)方面的巨大差異，國(guó)家開放大學(xué)的學(xué)習(xí)支持應(yīng)根據(jù)不同的學(xué)習(xí)者，打造個(gè)性化的培養(yǎng)模式，以提升開放教學(xué)的效果與質(zhì)量。
（二）學(xué)習(xí)支持系統(tǒng)現(xiàn)代化
開放大學(xué)自建立以來，學(xué)習(xí)支持系統(tǒng)已經(jīng)由傳統(tǒng)的電視與廣播授課輔導(dǎo)模式，發(fā)展為以網(wǎng)絡(luò)授課為主，電視廣播授課網(wǎng)絡(luò)為輔的多元化的學(xué)習(xí)支持系統(tǒng)。當(dāng)前我國(guó)開放大學(xué)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)環(huán)境得到了改善，上網(wǎng)學(xué)習(xí)的時(shí)間不斷增長(zhǎng)，基于此，我國(guó)開放大學(xué)學(xué)習(xí)支持系統(tǒng)應(yīng)該逐步現(xiàn)代化，以適應(yīng)當(dāng)前大數(shù)據(jù)時(shí)代對(duì)知識(shí)信息資源傳播速度的要求。要充分挖掘平臺(tái)數(shù)據(jù)，加強(qiáng)課程資源建設(shè)，依據(jù)數(shù)據(jù)分析和觀察員反饋對(duì)不同類型的課程進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)。設(shè)置網(wǎng)上教學(xué)觀察員，對(duì)各類網(wǎng)上教學(xué)情況進(jìn)行觀察、督促，表?yè)P(yáng)先進(jìn)或提出改進(jìn)建議，有針對(duì)性地改進(jìn)課程。
（三）學(xué)習(xí)支持以服務(wù)為導(dǎo)向
以成年人乃至已婚者為主要群體的開放教育，面對(duì)的群體與傳統(tǒng)的基礎(chǔ)教育、高等教育截然不同。對(duì)上述已經(jīng)具備一定社會(huì)經(jīng)歷的學(xué)習(xí)者，調(diào)查顯示，開放大學(xué)的學(xué)習(xí)者具備了較高的自我效能感與自我認(rèn)同感，他們能夠根據(jù)自身情況制定相應(yīng)的學(xué)習(xí)規(guī)劃。因此，國(guó)家開放大學(xué)的學(xué)習(xí)支持應(yīng)該以服務(wù)為主，即提供優(yōu)質(zhì)、便捷、多元的教學(xué)資源;建立教務(wù)處、教學(xué)部、辦學(xué)單位3級(jí)網(wǎng)上導(dǎo)學(xué)活動(dòng)組織與管理架構(gòu)，由教務(wù)處負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、創(chuàng)新引導(dǎo)、推廣、效果評(píng)價(jià)，教學(xué)部負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)導(dǎo)學(xué)主題、月度規(guī)劃、具體實(shí)施，辦學(xué)單位負(fù)責(zé)組織學(xué)生參與、跟蹤反饋參與情況，通過實(shí)施分工明確且具有針對(duì)性的教學(xué)管理工作，更好地為學(xué)習(xí)者服務(wù)。
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On the Strategies for Construction of Learning Support System of National Open University
Yang Haizhen
The Value of Evidence-based Nursing in Prevention of Deep Venous Indwelling Catheter Infection in Hemodialysis Patients/CHEN Chao-fang.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（15）：59-60
【Abstract】 Objective：To explore the value of hemodialysis patients with evidence-based nursing in prevention of deep vein indwelling catheter infection.Method：1000 cases of hemodialysis patients were selected，the 1000 patients were given deep venous catheter insertion，the time was from January 2016 to December 2016，according to the different nursing measures they were divided into two groups.The control group received routine nursing intervention，the experimental group received evidence-based nursing.The incidence situation of catheter infection and the degree of satisfaction with care were compared between the two groups after the nursing intervention.Result：The catheter infection rate of the experimental group（0.2%） was lower than that of the control group（1.4%）（P
【Key words】 Evidence-based nursing； Hemodialysis； Deep venous catheter； Infection
First-author’s address：Pingnan People’s Hospital，Pingnan 537300，China
血液透析是治療腎衰竭患者的主要方法之一，在患者接受血液透析治療的過程中，建立可靠、穩(wěn)定的血管通路進(jìn)行血液透析十分必要。若患者需要長(zhǎng)期接受血液透析治療，且不能以內(nèi)瘺作為血液透析的通路，則可為其實(shí)施深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管[1-2]。中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管在血液透析患者治療中應(yīng)用，具有一定的價(jià)值，但是患者長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管于深靜脈，較易出現(xiàn)堵管、感染、脫落等情況，這樣不僅會(huì)增加患者治療的難度，從而會(huì)對(duì)其生活質(zhì)量造成影響[3-4]。因此，采取有效措施降低血液透析深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管患者的導(dǎo)管感染幾率意義重大。本文主要對(duì)血液透析患者接受循證護(hù)理預(yù)防深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管感染的價(jià)值作分析，內(nèi)容如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取血液透析患者1000例，這1000例患者均給予深靜脈導(dǎo)管置管術(shù)，時(shí)間為2016年1-12月，根究患者護(hù)理措施的不同分為兩組，其中對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組則給予循證護(hù)理，每組500例。試驗(yàn)組中，男女之比為220∶280，平均年齡（61.20±12.20）歲；其中，110例患者為高血壓性腎病，30例患者為多囊腎病，140例患者為糖尿病腎病，220例患者為慢性腎小球腎炎。對(duì)照組中，男女之比為230∶270，平均年齡（61.29±12.16）歲；其中，100例患者為高血壓性腎病，20例患者為多囊腎病，150例患者為糖尿病腎病，230例患者為慢性腎小球腎炎。兩組血液透析患者的基本資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對(duì)照組血液透析患者在深靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管留置的過程中接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即護(hù)理人員合理按照醫(yī)囑為患者實(shí)施護(hù)理，加強(qiáng)患者的癥狀觀察，了解其具體的治療情況，加強(qiáng)患者治療相關(guān)的健康教育等。
試驗(yàn)組血液透析患者在深靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管留置的過程中接受循證護(hù)理，具體如下。
1.2.1 置管環(huán)境護(hù)理 安排血液透析患者在手術(shù)室中接受深靜脈置管，手術(shù)室的環(huán)境較為潔凈，在手術(shù)室為患者置入深靜脈導(dǎo)管，可以有效將患者的導(dǎo)管感染幾率降低。
1.2.2 置管前后護(hù)理 （1）在實(shí)施置管前，充分對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)其具體的認(rèn)知情況為其實(shí)施健康宣教。告知患者實(shí)施長(zhǎng)期深靜脈導(dǎo)管留置的方法、優(yōu)缺點(diǎn)以及注意事項(xiàng)，盡量將患者的焦慮、緊張等不良心理消除。（2）護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照無菌的原則實(shí)施護(hù)理操作，透析過程中避免出現(xiàn)導(dǎo)管用力牽拉、扭曲的情況。（3）加強(qiáng)置管部位換藥，換藥時(shí)觀察患者管口皮膚周圍和/或隧道表面有無紅腫熱或膿性分泌物溢出等感染?E象。（4）盡量用純肝素封管，延長(zhǎng)抗凝液保留時(shí)間，減少封管造成污染機(jī)會(huì)的次數(shù)。（5）詢問患者自覺癥狀，觀察患者體溫變化，導(dǎo)管出口或皮下隧道等局部感染，一般無全身癥狀。
1.2.3 導(dǎo)管感染的預(yù)防和治療 導(dǎo)管感染患者的主要臨床癥狀為畏寒、發(fā)熱，可導(dǎo)致其他部位出現(xiàn)繼發(fā)性感染的情況。患者在接受血液透析治療的過程中，應(yīng)限制家屬的陪護(hù)，指導(dǎo)入室人員及時(shí)對(duì)鞋子進(jìn)行更換，減少細(xì)菌進(jìn)入治療室，并保證治療室空氣的潔凈。血液透析治療的過程中，指導(dǎo)患者取合理的，減少因血流不暢而出現(xiàn)溶栓干預(yù)、反復(fù)接卸所致導(dǎo)管感染的發(fā)生幾率。在導(dǎo)管出口出現(xiàn)局部感染時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)患者局部消毒、敷料更換等干預(yù)，并適當(dāng)給予其抗生素來將炎癥消除[5-6]。
1.2.4 加強(qiáng)患者的健康教育 指導(dǎo)患者保持自身衛(wèi)生的清潔，保持手部、鼻腔、口腔等清潔，向其講解保證導(dǎo)管無菌狀態(tài)的相關(guān)注意事項(xiàng)以及重要性?；颊邔?dǎo)管周圍出現(xiàn)感染的幾率較高，因此應(yīng)囑咐患者盡量保持敷料的干燥和清潔，及時(shí)進(jìn)行更換，在洗澡的過程中，避開置管處。囑咐患者盡量保持仰臥位或左側(cè)臥位進(jìn)行休息，避免出現(xiàn)導(dǎo)管壓迫的情況。在導(dǎo)管留置的過程中，囑咐患者減少進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)，在脫衣的過程中，避免導(dǎo)管的拔出，若出現(xiàn)導(dǎo)管脫落的情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行壓迫止血，并告知相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行處理[7-8]。
1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
對(duì)兩組血液透析患者導(dǎo)管感染的發(fā)生率進(jìn)行觀察分析，同時(shí)采用問卷調(diào)查的方式了解患者的護(hù)理滿意度，總分為100分，其中85～100分為十分滿意，70～84分為一般滿意，70分以下為不滿意?？倽M意=十分滿意+一般滿意。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
研究數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 導(dǎo)管感染
試驗(yàn)組血液透析患者導(dǎo)管感染率（0.2%）與對(duì)照組導(dǎo)管感染率（1.4%）相比，明顯低于對(duì)照組（P
2.2 護(hù)理滿意度
試驗(yàn)組血液透析患者對(duì)護(hù)理的總滿意度（99.00%）明顯高于對(duì)照組的總滿意度（90.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，血液透析治療在慢性腎衰竭患者治療中的應(yīng)用價(jià)值也越來越高，其可以明顯將患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)，促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高。
中圖分類號(hào) R331.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2014）18-0038-02
Efficacy of External Application of Hirudoid and Yunnanbaiyao on Controlling Arteriovenous Fistula in Hemodialysis Patients/DING Ying，YE Jun，WEI Zhen-ni，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（18）：38-39
【Abstract】 Objective： To observe the effect of external application of Hirudoid and Yunnanbaiyao on controlling arteriovenous fistula in hemodialysis patients.Method： Sixty hemodialysis patients were randomly assigned to the treatment group and the control group respectively， each group of 30 cases. Patients in the treatment group were treated with external application of Hirudoid and Yunnanbaiyao. Hot compress was utilized in the control group.Result： The total effective rate in the treatment group was 96.67%， which was statistically higher than that of 60.00% in the control group（P
【Key words】 Hirudoid； Yunnanbaiyao； Arteriovenous fistula； Hemodialysis
First-author’s address： China Offshore Oil Nanhai West Hospital，Zhanjiang 524057，China
動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者最理想的血管通路，是患者賴以生存的“生命線”，因此保護(hù)內(nèi)瘺的通暢尤為重要。但由于透析的反復(fù)穿刺、拔針時(shí)壓迫力度不同等多種原因均可導(dǎo)致血栓的形成、靜脈炎、局部硬結(jié)、血管閉塞等并發(fā)癥，他們將直接影響到內(nèi)瘺的使用壽命。筆者所在科室自2010年以來，采用外涂喜療妥軟膏聯(lián)合云南白藥外敷代替?zhèn)鹘y(tǒng)的單純熱敷治療內(nèi)瘺并發(fā)癥，療效顯著，現(xiàn)把相關(guān)情況報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2010年4月-2012年4月在筆者所在醫(yī)院血液凈化中心行血液透析的患者60例，其中男30例，女30例，年齡17～76歲。原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎30例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病10例，痛風(fēng)性腎病4例，梗阻性腎病3例，狼瘡性腎炎3例。按照按照隨機(jī)數(shù)字表法數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。全部病例的內(nèi)瘺均為成熟的前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，均采用碳酸氫鹽透析，每周3次，每次4 h。透析器使用聚砜膜透析器（日本旭化成APU-15u），均不復(fù)用。透析液流量500 ml/min，血流量250～300 ml/min，透析期常規(guī)使用低分子肝素抗凝。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
對(duì)照組在血液透析后的24 h，使用熱毛巾對(duì)穿刺部位進(jìn)行熱敷，每次時(shí)間為20～30 min，2～3次/d。觀察組則每次都在血液透析后的24 h，使用喜療妥藥膏（德國(guó)慕尼黑路易坡大藥廠生產(chǎn)）對(duì)穿刺部位進(jìn)行涂擦，2～3 g/次，接著用指腹沿動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的走向按摩5～10 min，然后外敷云南白藥（云南白藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)），外敷方法為：用濃度為75%的乙醇把云南白藥調(diào)成糊狀，接著把其涂在穿刺部位及其周圍[1]。兩組患者均以4周為一療程。
1.3 觀察指標(biāo)
一個(gè)療程后，對(duì)兩組患者血管通路的具體情況進(jìn)行比較，觀察血管周圍硬結(jié)軟化、局部疼痛消失、血管彈性恢復(fù)等方面的情況，然后對(duì)療效進(jìn)行判斷。以下為具體的判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）無效：血管局部疼痛癥狀無變化，血管彈性差，皮膚周圍出現(xiàn)淤血、硬結(jié)、斑點(diǎn)；（2）有效：血管局部的疼痛癥狀沒有出現(xiàn)緩解現(xiàn)象，血管彈性差，皮膚周圍出現(xiàn)淤血、硬結(jié)以及斑點(diǎn)癥狀；（3）顯效：血管的局部的疼痛癥狀得到有效緩解或完全消失，血管變軟，血管周圍的硬結(jié)癥狀有所縮小或出現(xiàn)消散現(xiàn)象?？傆行?有效+顯效。此外，還應(yīng)對(duì)兩組患者在治療過程中的并發(fā)癥等進(jìn)行密切觀察[2-3]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組療效比較
治療4周后，觀察組總有效率為97.67%，明顯高于對(duì)照組的60.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組患者血管并發(fā)癥發(fā)生情況比較
觀察組患者血管并發(fā)癥的發(fā)生率為10.0%，明顯低于對(duì)照組的33.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
對(duì)血透患者而言，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最重要的血管通路，此通路能在很大程度上使血透透析能夠順利進(jìn)行。此外，其還能保證透析充分，因此，為了患者的生命安全得到有效保證，必須對(duì)血管內(nèi)瘺進(jìn)行有效保護(hù)[4-6]。對(duì)患者的血管內(nèi)瘺進(jìn)行保護(hù)的過程中，需注意以下幾點(diǎn)：（1）以正確方式服用降壓藥；對(duì)干體質(zhì)量進(jìn)行合理掌握；（2）預(yù)防感染及動(dòng)脈瘤樣出現(xiàn)擴(kuò)張現(xiàn)象，對(duì)扣眼穿刺及靜脈損傷現(xiàn)象進(jìn)行有效預(yù)防及處理；（3）內(nèi)瘺應(yīng)在成熟后使用，一般而言，需6周以上；（4）透析結(jié)束后，使用正確的壓迫方式為患者止血，此外，還需把握好包扎著力點(diǎn)[7-8]。
傳統(tǒng)的熱敷療法主要是利用溫?zé)醽硎咕植垦艹霈F(xiàn)一定擴(kuò)張，從而使血液的循環(huán)情況得到一定改善，且這樣還能使炎癥水腫、組織充血現(xiàn)象得到有效緩解，進(jìn)而可使局部疼痛癥狀得到減輕。而喜療妥軟膏的成分主要是多磺酸基粘多糖，其可以迅速的透過皮膚促進(jìn)纖維蛋白溶解使血液產(chǎn)生凝固，從而可有效促進(jìn)抗血栓的形成，此外，其還能對(duì)各種參與代謝的酶進(jìn)行抑制，對(duì)補(bǔ)體系統(tǒng)和前列腺素產(chǎn)生一定影響，從而起到良好的抗炎效果并促進(jìn)局部血液的有效循環(huán)。這樣患者體內(nèi)的受損組織就會(huì)出現(xiàn)再生現(xiàn)象，進(jìn)而可使血腫及水腫癥狀得到有效緩解[9]。云南白藥具有活血化瘀、解毒消腫以及止痛等功效，喜療妥軟膏和云南白藥聯(lián)合使用，可促進(jìn)滲出物的有效吸收。此外，還能對(duì)血管進(jìn)行軟化，從而可使受損組織得到有效修復(fù)。本研究中，觀察組比對(duì)照組取得了更好的臨床療效。
相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)血透患者進(jìn)行臨床治療時(shí)，通常都會(huì)出現(xiàn)血管閉塞、動(dòng)脈端血栓形成、靜脈端血栓形成、靜脈炎、局部硬結(jié)等并發(fā)癥。本研究中，對(duì)照組和觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率分別為33.3%、10.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
另一方面，有研究者認(rèn)為，血透治療只能部分代替腎臟功能，對(duì)于原有疾病的惡化現(xiàn)象，通常都是難以控制的，此外，目前，醫(yī)學(xué)上也沒有比較有效的措施對(duì)因腎臟功能衰竭引起的繼發(fā)性病變的進(jìn)展情況進(jìn)行控制。因此，為了使患者的生活質(zhì)量得到一定提高，應(yīng)從以下方面采取相關(guān)措施：（1）建議患者回歸社會(huì)，擔(dān)當(dāng)一些力所能及的職能，以使其孤獨(dú)感得到一定緩解，且這樣也能在一定程度上促進(jìn)患者的身體健康[10]。（2）給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，讓患者家屬給予患者更多的關(guān)心與支持，以使患者對(duì)生活充滿信心，這樣才能對(duì)病情進(jìn)行更加有效控制，從而使其生活質(zhì)量得到一定提高。（3）如果患者需要長(zhǎng)期做血透，要指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行體育鍛煉，鍛煉過程中，要結(jié)合自己身體的具體情況選擇合適的鍛煉強(qiáng)度和鍛煉時(shí)間進(jìn)行合理控制，從而使機(jī)體的免疫能力得到一定提高[11]。（4）給予患者相關(guān)的健康指導(dǎo)，以使其對(duì)血透的目的、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥的預(yù)防及應(yīng)對(duì)措施等有一定了解。此外，還應(yīng)指導(dǎo)患者注意合理飲食，每天都要攝入充足的能量，要對(duì)水、納的攝入進(jìn)行適當(dāng)控制，對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行有效預(yù)防。
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隨著社會(huì)老齡化，進(jìn)入終末期腎衰竭的老年患者越來越多，接受血液透析治療的老年人比例也呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。但老年人存在著與年齡相關(guān)的生理特殊性，從而增加了透析治療的困難。筆者通過對(duì)321例老年維持性血液透析患者臨床資料的總結(jié)分析，提出老年維持性血液透析患者治療中常見并發(fā)癥的防治與相應(yīng)的護(hù)理措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2000年1月～2006年5月，共有794例患者在本院接受常規(guī)血液透析治療，其中老年人（≥60歲）321例（占40.4%）。321例中男186例，女135例。年齡60～94歲，平均（67.5±5.0）歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎119例（占37.2%），高血壓腎病85例（占26.5%），糖尿病腎病70例（占21.6%），梗阻性腎病15例（占4.7%），多囊腎8例（占2.5%），痛風(fēng)腎7例（占2.1%），其它病因17例（占5.3%）。
1.2 方法 采用意大利金寶AK-95及日本日機(jī)裝DBB-26型血液透析機(jī)?；颊咄肝龀跗谛蓄i內(nèi)靜脈或股靜脈置管，4～6周待內(nèi)瘺成熟后使用動(dòng)靜脈瘺透析。每周透析2～3次，每次4～4.5h，血流量200～250ml.min，每次脫水0～4.5kg，均采用碳酸氫鹽透析。
2 結(jié)果
321例老年患者透析1～96個(gè)月，平均50.5個(gè)月，轉(zhuǎn)歸中改腹膜透析8例，放棄透析11例?；颊?在透析中可能發(fā)生的并發(fā)癥有低血壓、高血壓、心力衰竭、心律失常、心絞痛、低血糖、尿毒癥腦病、消化道出血、腦溢血、心肌梗死等。
3 討論
20世紀(jì)90年代以前，70歲以上老年人曾作為血液透析的相對(duì)禁忌證。隨著透析技術(shù)的提高，現(xiàn)在高齡已不再是透析的禁忌證。我院2000年前老年血液透析患者（≥60歲）占透析患者總數(shù)的19.l%，2006年上升至40.45%，年齡最大為94歲。經(jīng)血液透析治療的終末期腎病老年患者存活率及生活質(zhì)量均明顯提高，但也面臨著諸多問題。
3.1 血管通路 老年患者多有動(dòng)脈硬化及靜脈纖細(xì)、短缺、閉塞的病理特點(diǎn)，手術(shù)失敗率高。本組8例患者因多次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞，自身血管無法再利用改腹膜透析;1例因上肢血管無法利用，選擇人造血管搭橋建立內(nèi)瘺，現(xiàn)已成功使用19個(gè)月;2例實(shí)施鎖骨下靜脈永久置管術(shù)。為減少內(nèi)瘺阻塞，內(nèi)瘺術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血管雜音及震顫，發(fā)現(xiàn)血栓形成及時(shí)處理。早期內(nèi)瘺血栓常發(fā)生于手術(shù)24h內(nèi)，主要原因是吻合的血管扭曲成死角，包扎壓迫、吻合手術(shù)中損傷血管導(dǎo)致水腫，吻合口過小，動(dòng)靜脈剝離不干凈或動(dòng)脈痙攣，亦可見于低血壓及高凝狀態(tài)。措施:及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即處理，再次手術(shù)吻合，改正吻合技術(shù)，注意保溫及維持血壓，有高凝狀態(tài)者術(shù)后給予抗凝治療。晚期內(nèi)瘺栓塞常見于早期使用尚未成熟的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、穿刺和壓迫止血不當(dāng)、低血壓和血液過于粘稠。防護(hù)措施:①嚴(yán)格掌握內(nèi)瘺使用時(shí)間，一般內(nèi)瘺成熟于術(shù)后3～4周。②要正確操作和注意內(nèi)瘺護(hù)理。老年患者血管條件差、血管脆弱，首次使用要選擇有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士穿刺，拔針時(shí)在皮膚穿刺部位和血管穿刺孔處準(zhǔn)確壓迫止血，壓力為40mmHg左右，達(dá)到在血流不間斷的止血部位可以感到波動(dòng)的程度。動(dòng)脈止血時(shí)間15min，靜脈止血時(shí)間為10min，確認(rèn)止血后再用彈力繃帶持續(xù)壓迫止血，定期更換穿刺部位。此外，高超的穿刺技術(shù)和精心的護(hù)理是內(nèi)瘺長(zhǎng)期通暢的保證。③及時(shí)糾正低血壓和血液粘稠。老年患者透析過程中較年輕人更易出現(xiàn)低血壓，特別是循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的重癥患者，由于出入量平衡變化更易致低血壓。如果發(fā)現(xiàn)血壓低，一邊探察其原因，一邊連續(xù)測(cè)定血壓，持續(xù)觀察循環(huán)狀態(tài);同時(shí)減小超濾速度和血流量，必要時(shí)可以輸液，如不見好轉(zhuǎn)，報(bào)告醫(yī)師，請(qǐng)求處理。指導(dǎo)患者限制飲水和鹽分?jǐn)z入（
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3.2 心血管并發(fā)癥 大多數(shù)老年終末期腎病患者在進(jìn)入維持性血液透析治療前即有明顯的心血管系統(tǒng)損傷，血液透析中更易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，這是本組患者最常見的并發(fā)癥。
3.2.1 低血壓 血液透析過程中，老年人較年輕人更易出現(xiàn)低血壓，且癥狀更為嚴(yán)重。因老年人往往合并左心室肥厚、心肌供血不足等，導(dǎo)致老年患者心臟儲(chǔ)備功能低下。當(dāng)周圍血管阻力降低時(shí)，心排血量不能相應(yīng)提高，血管硬化，血容量相應(yīng)不足，允許血壓波動(dòng)的范圍小，血管充盈差。為防止老年患者血透過程中血壓下降，我們采取以下措施:①控制超濾速度（
3.2.2 高血壓 高血壓是血透患者心血管疾病主要的但是可逆的危險(xiǎn)因子。對(duì)于老年透析人群，血壓 控制在140.90mmHg以下可能引起低血壓或心肌低灌注，所以
3.2.3 心力衰竭、心絞痛及心律失常 在透析條件相同的條件下，老年患者的心血管并發(fā)癥明顯多于青壯年組，包括心力衰竭、心律失常及心絞痛等［2［ ，也是最主要的死亡原因。其中心力衰竭主要與高血壓、左心室肥厚以及透析不充分等因素有關(guān);而心律失常及心絞痛的發(fā)生主要與超濾脫水引起的低血壓有關(guān)。對(duì)于以上情況我們?cè)谒幬锟刂聘哐獕旱幕A(chǔ)上采取個(gè)體化透析，即增加透析頻率，限制每次超濾量;或采用對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小的血液透析濾過模式（HDF），提高血液透析質(zhì)量;必要時(shí)輸血糾正貧血。
3.3 心理狀況分析及護(hù)理 尿毒癥患者普遍存在著心理障礙，抑郁癥發(fā)生率較高。一部分老年患者因喪偶、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等原因更易產(chǎn)生悲觀情緒，導(dǎo)致不配合治療，增加了透析并發(fā)癥的發(fā)生。臨床中，我們首先爭(zhēng)取其家庭配合，同時(shí)多與患者交流，努力提高其對(duì)血液透析的認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)患者樹立信心，鼓勵(lì)其適當(dāng)活動(dòng)，適當(dāng)參加體育鍛煉。 盡管改善老年維持性血透患者的預(yù)后需要多方位的治療，但可以肯定的是，早期預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生是顯著改善患者長(zhǎng)期預(yù)后的唯一方法。
【關(guān)鍵詞】 糖尿病 2型 代謝綜合征 游離脂肪酸
Regression analysis on relationship of free fatty acids and metabolism syndrome in type 2 diabetic patients
［Abstract］ Objective To explore the level of free fatty acids in type-2 diabetic（T2DM） patients with or without the metabolic syndrome and analyze the influencing factors of it.Methods T2DM patients were grouped into T2DM with MS（group A 150例） and T2DM without MS（group B 62例），we measured their FFA level，then compared with the healthy subjects' and each other.Besides，analyze the influencing factors.Results The FFA level in group A was significantly increased compared with control group［（0.63±0.26）mmol/L vs. （0.43±0.20）mmol/L，P<0.01］；It was also increased compared with patients of group B ［（0.60±0.26）mmol/L vs. （0.50±0.18）mmol/L，P<0.01］；multiple regression showed triglycerides （TG），low density lipoprotein cholesterol （LDL）,body weight index （BMI）were independent risk factor of plasma FFA.Conclusion The FFA level in patients of T2DM with MS is significantly increased，it can be influenced by BMI，TG and LDL.
［Key words］ type 2 diabetes；metabolic syndrome；free fatty acids
代謝綜合征（MS）是一組致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素癥候群，包括向心性肥胖、糖耐量減低、高胰島素血癥（或胰島素抵抗）、高血壓、高脂血癥、高游離脂肪酸（FFAs）血癥、高尿酸血癥及血栓前血液狀態(tài)等，其中心環(huán)節(jié)是胰島素抵抗。2型糖尿病（T2DM）與代謝綜合征（MS）關(guān)系密切，共同促進(jìn)了心血管疾病（CVD）的流行。有證據(jù)表明，血漿中脂類水平的升高主要原因是游離脂肪酸（FFA）和甘油三酯（TG）導(dǎo)致胰島素抵抗［1］。2型糖尿病人群常伴隨有血漿FFAs水平升高。但在代謝綜合征人群中，對(duì)于僅具有上述高危因素而尚未發(fā)展成2型糖尿病及動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的患者，其血清FFAs水平的研究報(bào)道不多。本文通過對(duì)212例T2DM患者進(jìn)行不同分組，并與44例健康人對(duì)照，探討MS對(duì)T2DM患者的FFA水平的影響，并進(jìn)一步分析FFA的影響因素。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象 T2DM組212例，來自北京市海淀醫(yī)院2003年8月～2006年12月內(nèi)分泌科住院病人，根據(jù)1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為T2DM，病史均在6個(gè)月以上，并排除近期感染、酮癥酸中毒、急性心肌梗死、急性腦血管病、消化性潰瘍等應(yīng)激狀態(tài)以及腫瘤、手術(shù)、外傷者，無激素及免疫抑制劑服藥史，經(jīng)詢問病史、查體、常規(guī)生化檢查肝功及血常規(guī)正常者。全部病例符合1999年WHO代謝綜合征推薦定義并參考國(guó)人特點(diǎn)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，將病例組分為A組（T2DM合并MS）150例，B組（T2DM不合并MS）62例。兩組根據(jù)糖化血紅蛋白（HbA1c>6.3%或≤6.3%）各分為兩個(gè)亞組，A1組（血糖控制不佳）、A2組（血糖控制良好）、B1組（血糖控制不佳）、B2組（血糖控制良好）。對(duì)照組44例，為我院門診健康體檢健康者，年齡、性別與代謝綜合征組患者匹配。所有入選者經(jīng)詢問病史，測(cè)空腹及OGTT服糖后2 h血糖證實(shí)排除2型糖尿病，肝腎功能正常，無吸煙史，2周內(nèi)無服藥史。
1.2 研究方法
1.2.1 生化檢測(cè) 受試者禁食12 h后于次日清晨空腹采集靜脈血，分離血清，采用發(fā)色底物法在全自動(dòng)生化儀上測(cè)定血清檢測(cè)HbA1c、TG、TC、LDL-C、FFA，血糖用葡萄糖氧化酶法。
1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件完成，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不符合正態(tài)性分布的進(jìn)行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換使之成為正態(tài)分布或接近正態(tài)分布，應(yīng)用方差進(jìn)行組間比較；應(yīng)用多元逐步回歸方法預(yù)測(cè)一個(gè)應(yīng)變量與多個(gè)自變量的依存關(guān)系。
2 研究結(jié)果
2.1 各組之間一般指標(biāo)及觀察生化指標(biāo)的比較 見表1。糖尿病組的平均年齡高于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在性別構(gòu)成上差異無顯著性。A組較B組女性比例明顯升高（P<0.01）；A組和B組的年齡、病程及應(yīng)用胰島素的比例均無明顯差異（P>0.05）；A組和C組之間BMI、TCH也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；B組和C組之間只有BMI差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；A組和B組之間FFA、腰圍、TG、BMI差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），TCH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
2.2 各組之間FFA水平的比較 見表1、表2。A組FFA水平較對(duì)照組顯著升高［（0.60±0.26）mmol/L vs （0.43±0.20）mmol/L， P<0.01］，A組較B組的FFA也顯著升高［（0.60±0.26）mmol/L vs （0.50±0.18）mmol/L，P<0.01］。進(jìn)一步按HbA1c（HbA1c>6.3%或≤6.3%）分組后顯示，A1組和A2組的FFA水平與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）；A1組與B1組的FFA水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A1組與A2組、B1組與B2組、A2組與B2組的FFA水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
2.3 FFA與觀察指標(biāo)的多元回歸分析 見表3。糖尿病組作為整體，F(xiàn)FA與其他指標(biāo)的簡(jiǎn)單相關(guān)分析顯示，F(xiàn)FA與TG、BMI、LDL呈正相關(guān)，將FFA作為因變量Y，以年齡（x1）、病程（x2）、HbA1c（x3）、TG（x4）、HDL-C（x5）、TC（x6）、LDL-C（x7）、BMI（x12）、WHR（x13）等12項(xiàng)危險(xiǎn)因素作為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，最后TG和BMI進(jìn)入回歸方程，常數(shù)項(xiàng)為零。TG（β=0.514，P<0.01）、BMI（β=0.378，P<0.05）、LDL（β=0.391，P<0.05），作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素影響血漿FFA水平。表1 各組一般指標(biāo)及觀察生化指標(biāo)的比較注：A組與B組比較，*P<0.05，**P<0.01；A、B組分別與對(duì)照組比較，P<0.05，P<0.01表2 四個(gè)亞組之間及與對(duì)照組FFA的比較注：常數(shù)項(xiàng)為零
3 討論
代謝綜合征（MS）是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素在同一個(gè)體的積聚現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為肥胖、高血壓、脂代謝異常（高TG血癥、低HDL-C血癥）及高血糖等［3］。隨著人們生活水平的提高，MS發(fā)病率逐年升高是導(dǎo)致心血管病的發(fā)病率和死亡率直線上升的主要原因之一。MS患者心血管事件的患病率、發(fā)病率及死亡率明顯高于非MS者［4，5］。治療MS是預(yù)防心血管疾病的重要組成部分。關(guān)于MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)較多，2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）的MS定義與其他標(biāo)準(zhǔn)最大的不同在于將中心性肥胖作為診斷的必要條件。IDF定義突出了中心性肥胖的重要性，更符合MS的基本特征。本研究統(tǒng)計(jì)顯示，住院的T2DM中MS的患病率為67.8%，較一般人群明顯升高。
MS最重要的病理生理改變?yōu)镮R，其確切的發(fā)病機(jī)制尚不完全明了。FFA濃度的升高通過特異性地阻斷胰島素的信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)通路，在IR發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵的作用［6］。此外，IR也可以導(dǎo)致FFA升高，其機(jī)制可能與激素敏感性脂肪酶和脂蛋白脂酶之間的平衡失調(diào)有關(guān)。兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。因此，改善IR并降低血漿FFA水平對(duì)MS的治療至關(guān)重要。美國(guó)的Boden指出FFA是連接肥胖、IR、T2DM以及MS其他成分的聯(lián)結(jié)點(diǎn)［7］。
本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM合并MS人群的FFA水平不僅較正常人明顯升高，與T2DM不合并MS人群比較也顯著升高，這提示我們，糖尿病患者存在著嚴(yán)重的脂代謝紊亂。多數(shù)研究表明，對(duì)于T2DM患者，糖代謝異常來源于IR，而IR的原因是脂肪代謝異常。同時(shí)，近年研究發(fā)現(xiàn)，脂肪組織又具有內(nèi)分泌功能，其分泌的一系列因子參與了IR、脂代謝紊亂、糖代謝異常及血管內(nèi)皮功能損傷的發(fā)生機(jī)制［8］。隨著血糖的控制，胰島素活性恢復(fù)，脂肪分解得到抑制，F(xiàn)FA水平下降，從而進(jìn)一步改善胰島素抵抗，中斷IR與FFA升高之間的惡性循環(huán)。對(duì)四個(gè)亞組比較發(fā)現(xiàn)，隨著血糖降低，F(xiàn)FA水平有下降的趨勢(shì)，且合并MS組的兩個(gè)亞組間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在FFA的多元回歸分析中顯示，BMI、TG和LDL可作為FFA獨(dú)立的影響因素，由此可見，F(xiàn)FA的水平受多種因素影響。所以盡管嚴(yán)格控制血糖有利于糾正脂代謝紊亂，但是并不能糾正高FFA血癥，這可能從側(cè)面反映出脂代謝障礙為糖尿病及其并發(fā)癥的原發(fā)病理生理改變［9］。
T2DM和MS的高患病率是伴隨著超重/肥胖率急劇增加而來的，本研究表明，BMI和TG可以直接影響血漿FFA水平，因此，改變生活方式、控制體重是這些患者的治療基石，在ADA第56屆年會(huì)上，許多專家提出，鍛煉是目前可供選擇的MS的“最佳藥物”。綜上所述，對(duì)于糖尿病患者的治療不僅限于良好的血糖控制，而且要控制體重并降低血脂、循環(huán)FFA水平，降低糖脂毒性對(duì)胰島細(xì)胞和心血管的危害。MS概念的提出使得T2DM的治療理念發(fā)生了革命性的改變，由過去的以降糖為主轉(zhuǎn)變到現(xiàn)在的全面防治心血管危險(xiǎn)因素，以降低心血管事件發(fā)生率或病死率為總目標(biāo)。T2DM合并MS是心血管疾病的極高危人群，對(duì)上述患者進(jìn)行強(qiáng)化代謝控制的綜合治療將從源頭上控制大血管并發(fā)癥的流行。
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(一)一個(gè)核心
所謂一個(gè)核心,是指在進(jìn)行政治哲學(xué)研究時(shí),所有問題的圓心,也就是政治哲學(xué)研究中的核心問題。在現(xiàn)代政治哲學(xué)理論中,關(guān)于核心問題的討論非常多,不同的研究者具有不同的觀點(diǎn),將范圍縮小至漢語學(xué)界,關(guān)于核心問題的意見有兩種:第一種,對(duì)于政治哲學(xué)研究,當(dāng)其歸屬于漢語學(xué)界時(shí),盡管政治哲學(xué)問題的分歧非常多,但是核心問題卻是確定的,核心問題是指“社會(huì)正義”;第二種,此種意見否定了第一種意見,研究者認(rèn)為,“社會(huì)正義”的概念是十分抽象的,對(duì)于“社會(huì)正義”的解說,不同政治派別的哲學(xué)家給出的解說是不同的,進(jìn)而在意識(shí)上形成對(duì)峙性,基于此,政治哲學(xué)的核心問題應(yīng)該用“歷史與自由的緊張”來表述。從合理性上來看,第二種意見所具備的合理性更高,由此,在政治哲學(xué)中,一個(gè)核心就是第二種觀點(diǎn)的表述。
(二)雙線對(duì)舉
在現(xiàn)代政治哲學(xué)中,對(duì)政治哲學(xué)進(jìn)行闡述時(shí),著眼點(diǎn)為獨(dú)特的問題。政治哲學(xué)之所以具備“現(xiàn)代”屬性,主要是由三方面的原因來決定的:第一,在當(dāng)代社會(huì)中,政治哲學(xué)研究的背景與中國(guó)古典政治哲學(xué)是不相同的;第二,在進(jìn)行問題論述時(shí),政治哲學(xué)所具備的方法預(yù)設(shè)發(fā)生了改變;第三,對(duì)于當(dāng)前的政治,政治哲學(xué)對(duì)其影響方式發(fā)生了改變。在現(xiàn)代政治哲學(xué)中,問題的討論都是對(duì)舉進(jìn)行的,比如公共與私人問題的討論、壓迫與解放問題的討論等,實(shí)際上,對(duì)舉討論方式的本質(zhì)是二元思維方式,二元思維方式是近代社會(huì)發(fā)展中所形成的,對(duì)于現(xiàn)代政治哲學(xué)的研究有著十分重要的作用。
(三)多重衍生
在現(xiàn)代政治哲學(xué)中,涉及到很多的學(xué)科,這些學(xué)科會(huì)產(chǎn)生邊際效應(yīng),而多重衍生就是在此基礎(chǔ)上進(jìn)行政治哲學(xué)問題研究的,同時(shí),在進(jìn)行研究的過程中,整個(gè)政治過程中會(huì)具有多種互動(dòng),這也是多重衍生的一個(gè)方面。對(duì)于多重衍生問題,所涉及的政治哲學(xué)研究問題領(lǐng)域比較多,而且,這些問題是在人們的生活中經(jīng)常被發(fā)現(xiàn)的,具備極高的熟知度。
二、政治哲學(xué)的思想資源
(一)西方政治哲學(xué)理論
我國(guó)在進(jìn)行政治哲學(xué)研究時(shí),首要的思想資源就是西方政治哲學(xué)理論,而且,此種西方政治哲學(xué)理論還具備規(guī)范性,之所以會(huì)有這樣的選擇,主要的原因是:我國(guó)在進(jìn)行政治思想的研究時(shí),通常不會(huì)直接將其表達(dá)出來,而是將其隱藏在某種政治時(shí)事的輿論中,不過,在西方的政治思想研究中,政治哲學(xué)理論的研究成就具有很強(qiáng)的連續(xù)性,而且都是直接的表述出來,另外,西方政治哲學(xué)理論在發(fā)展的過程中,其所具備的“現(xiàn)代”非常的獨(dú)特,與現(xiàn)代國(guó)家的社會(huì)結(jié)構(gòu)非常的適應(yīng),因此,在一些后發(fā)展的現(xiàn)代國(guó)家中,西方政治哲學(xué)理論有著極強(qiáng)的制約作用。由于西方的政治哲學(xué)理論研究開始的比較早,而且也比較成熟,因此在某種意義上來說,“西方的”就等同于“現(xiàn)代的”,因此,我國(guó)的現(xiàn)代政治哲學(xué)在進(jìn)行研究時(shí),就必須要參考西方的政治哲學(xué)理論。由此,也使得西方政治哲學(xué)理論成為首要的思想資源。
(二)中國(guó)傳統(tǒng)的政治哲學(xué)
在當(dāng)今的政治哲學(xué)研究中,中國(guó)古典的傳統(tǒng)政治哲學(xué)具有一定的積極意義,這是由三個(gè)方面的原因決定的:第一方面,在漢語文化語境中,政治哲學(xué)問題的研究會(huì)受到傳統(tǒng)政治思維非常大的影響,在傳統(tǒng)的政治思維中,典范性、系統(tǒng)性都比較強(qiáng),如果以現(xiàn)代的視野來看的話,這傳統(tǒng)政治思維的典范性等方面并不怎么強(qiáng),然而,在進(jìn)行政治哲學(xué)研究時(shí),這種影響是無法忽視的;第二方面,在中國(guó)發(fā)展的歷程當(dāng)中,其政治思維、政治神經(jīng)、行動(dòng)方式都受到中國(guó)古典傳統(tǒng)政治哲學(xué)的影響比較大,再加上這種影響具備長(zhǎng)期性,因此,政治哲學(xué)的研究必要受到古典政治哲學(xué)的影響,另外,在中國(guó)發(fā)展的過程中,一個(gè)比較現(xiàn)實(shí)的關(guān)鍵問題就是如何實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)政治形態(tài)的轉(zhuǎn)化,在實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代政治形態(tài)轉(zhuǎn)化的過程中,必須要在充分理解傳統(tǒng)政治哲學(xué)基本理論的基礎(chǔ)上來進(jìn)行,從而有效地發(fā)揮中國(guó)古典傳統(tǒng)政治哲學(xué)的積極作用;第三方面,中國(guó)古典傳統(tǒng)政治哲學(xué)在形成的過程中,受到西方政治哲學(xué)理論的影響比較大,因此,我國(guó)在對(duì)西方政治哲學(xué)理論進(jìn)行理解時(shí),傳統(tǒng)的政治哲學(xué)將會(huì)是一個(gè)非常好的參照物,通過傳統(tǒng)政治哲學(xué)的對(duì)比,就可以明確政治哲學(xué)基本理念的排出與接受的種類,劃出明確的范圍。
當(dāng)代政治哲學(xué)這一光怪陸離的景觀實(shí)際表明，政治哲學(xué)具有不受現(xiàn)代學(xué)術(shù)分工所牢籠的特性。這首先是因?yàn)檎握軐W(xué)的論述范圍極為廣泛，它一方面涉及道德、法律、宗教、習(xí)俗以至社群、民族、國(guó)家及其經(jīng)濟(jì)分配方式，另一方面又涉及性別、友誼、婚姻、家庭、養(yǎng)育、教育以至文學(xué)藝術(shù)等表現(xiàn)方式，因此政治哲學(xué)幾乎必然具有跨學(xué)科的特性。說到底，政治哲學(xué)是一個(gè)政治共同體之自我認(rèn)識(shí)和自我反思的集中表現(xiàn)。政治哲學(xué)的興起一般都與政治社會(huì)出現(xiàn)重大的意見爭(zhēng)論有關(guān)，這種爭(zhēng)論往往涉及政治共同體的基本信念、基本價(jià)值、基本生活方式以及基本制度之根據(jù)，從而必然成為所有人文社會(huì)科學(xué)的共同關(guān)切。就當(dāng)代西方政治哲學(xué)的再度興起而言，其基本背景即是西方所謂的“六十年代危機(jī)”，亦即上世紀(jì)60年代由民權(quán)運(yùn)動(dòng)和反戰(zhàn)運(yùn)動(dòng)引發(fā)的社會(huì)大變動(dòng)所導(dǎo)致的西方社會(huì)文化危機(jī)。這種危機(jī)感促使所有人文社會(huì)學(xué)科不但反省當(dāng)代西方社會(huì)的問題，而且逐漸走向重新認(rèn)識(shí)和重新檢討西方17世紀(jì)以來所形成的基本現(xiàn)代觀念，這就是通常所謂的“現(xiàn)代性問題”或“現(xiàn)代性的危機(jī)”。不妨說，這種重新審視“現(xiàn)代性問題”的基本走向，正應(yīng)了政治哲學(xué)家施特勞斯多年前的預(yù)言：“徹底質(zhì)疑近三四百年來的西方思想學(xué)說是一切智慧追求的起點(diǎn)?！?/p>
