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時(shí)間：2022-02-26 17:24:13
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貿(mào)易報(bào)復(fù)是指兩國(guó)之間發(fā)生貿(mào)易爭(zhēng)端時(shí)，一國(guó)為迫使另一國(guó)改變其對(duì)外貿(mào)易政策，而采取的一種報(bào)復(fù)性的經(jīng)濟(jì)手段。貿(mào)易報(bào)復(fù)實(shí)質(zhì)上是一種貿(mào)易制裁手段，它主要是出于經(jīng)濟(jì)上的目的，以進(jìn)口抵制的方式迫使被報(bào)復(fù)國(guó)取消貿(mào)易保護(hù)，打開(kāi)國(guó)內(nèi)市場(chǎng)。國(guó)際間的貿(mào)易報(bào)復(fù)主要是通過(guò)關(guān)稅和非關(guān)稅壁壘進(jìn)行的，如征收關(guān)稅、進(jìn)口配額、許可證制等等。其中加征高額關(guān)稅是最主要和最直接的一種方式。下文將首先對(duì)貿(mào)易報(bào)復(fù)做出一般性的闡釋?zhuān)缓髮?duì)中美歐三國(guó)的貿(mào)易報(bào)復(fù)制度進(jìn)行比較分析，并提出完善我國(guó)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度的立法建議。
一、貿(mào)易報(bào)復(fù)的合法性問(wèn)題
國(guó)際社會(huì)對(duì)貿(mào)易報(bào)復(fù)是否具有合法性，存在很大的爭(zhēng)議。有的學(xué)者認(rèn)為貿(mào)易報(bào)復(fù)迫使他國(guó)讓渡了部分經(jīng)濟(jì)，是一種不合法的經(jīng)濟(jì)行為，但是我們確實(shí)可以從法律體系中找到貿(mào)易報(bào)復(fù)的合法性依據(jù)。貿(mào)易報(bào)復(fù)在某些國(guó)家的外貿(mào)法律制度中有著明確的規(guī)定，如美國(guó)貿(mào)易法中著名的301條款，該條款就授予了美國(guó)總統(tǒng)有對(duì)影響美國(guó)商業(yè)的一切不合理、不正當(dāng)?shù)倪M(jìn)口限制進(jìn)行報(bào)復(fù)的權(quán)力。在國(guó)際法制層面，WTO有著“經(jīng)濟(jì)聯(lián)合國(guó)”的稱(chēng)謂，它規(guī)范著世界貨物貿(mào)易總額的90％以上的貨物貿(mào)易活動(dòng)以及與貿(mào)易有關(guān)的投資措施、服務(wù)貿(mào)易和知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)措施。根據(jù)WTO《關(guān)于爭(zhēng)端解決的規(guī)則與程序的諒解》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《諒解》)的規(guī)定，貿(mào)易報(bào)復(fù)只要滿足一定的條件就具有了合法性。
WTO體制下的貿(mào)易報(bào)復(fù)應(yīng)遵循以下先決條件：(1)違法成員的有關(guān)行為仍出于非法狀態(tài)。即專(zhuān)家組或上訴機(jī)構(gòu)裁定有關(guān)成員方未遵守對(duì)其適用的協(xié)議，因而產(chǎn)生了對(duì)另一成員利益的喪失或減損，而違法成員在一定的“合理時(shí)間”(reasonableperiodoftime)內(nèi)并未履行DSB的建議或裁決。(2)爭(zhēng)端當(dāng)事方未在“合理時(shí)間”到期后的20天內(nèi)達(dá)成雙方都能接受的補(bǔ)償協(xié)議。(3)請(qǐng)求報(bào)復(fù)成員(申訴方)獲得DSU的授權(quán)，而報(bào)復(fù)的方式也要視報(bào)復(fù)的作用和效果而定，報(bào)復(fù)的程度也應(yīng)當(dāng)?shù)扔谄淅鎲适Щ驕p損的程度。另外，貿(mào)易報(bào)復(fù)只是一種臨時(shí)措施，在違法措施已被撤銷(xiāo)、被訴方對(duì)申訴方所受的利益損害提供了解決方法、爭(zhēng)端當(dāng)事方達(dá)成了相互滿意的解決方法的情況下，報(bào)復(fù)措施應(yīng)當(dāng)被終止。可見(jiàn)，當(dāng)WTO的成員間發(fā)生爭(zhēng)端時(shí)，當(dāng)事方應(yīng)按照《諒解》的規(guī)定尋求爭(zhēng)端的妥善解決，任何單邊的、未經(jīng)授權(quán)的報(bào)復(fù)性措施是WTO體制所禁止的。值得我們注意的是，《諒解》并沒(méi)有直接使用“報(bào)復(fù)”一詞，而是使用這一術(shù)語(yǔ)——“中止對(duì)有關(guān)成員實(shí)施適用協(xié)定項(xiàng)下的減讓或其他義務(wù)”。
盡管WTO為解決成員之間的貿(mào)易爭(zhēng)端，建立了一套較為完整的爭(zhēng)端解決機(jī)制，并以貿(mào)易報(bào)復(fù)手段作為最后的保障。但是WTO爭(zhēng)端解決機(jī)制程序旨在解決成員之間的爭(zhēng)端，要賦予本國(guó)私人請(qǐng)求本國(guó)政府對(duì)另一國(guó)家進(jìn)行貿(mào)易報(bào)復(fù)的權(quán)利，仍然需要國(guó)內(nèi)立法。因此，美、歐等國(guó)，相繼在國(guó)內(nèi)法中設(shè)計(jì)了貿(mào)易報(bào)復(fù)制度，以尋求通過(guò)國(guó)內(nèi)救濟(jì)方式，更好地維護(hù)自身的利益，并將國(guó)內(nèi)的貿(mào)易報(bào)復(fù)制度和WTO的爭(zhēng)端解決程序較好的銜接起來(lái)，建立起符合WTO規(guī)則的貿(mào)易報(bào)復(fù)制度。
二、中美歐三國(guó)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度概述
(一)美國(guó)貿(mào)易法301條款美國(guó)貿(mào)易法301條款，是美國(guó)貿(mào)易與法律實(shí)踐中使用報(bào)復(fù)手段的典型代表。最初，301條款主要作為實(shí)施關(guān)貿(mào)總協(xié)定的權(quán)利的手段，但后來(lái)《1988年綜合貿(mào)易與競(jìng)爭(zhēng)法》增加了特別301條款和超級(jí)301條款，301條款實(shí)質(zhì)上演變?yōu)閷?duì)貿(mào)易報(bào)復(fù)的授權(quán)與實(shí)施的法律規(guī)定。根據(jù)一般301條款的規(guī)定，美國(guó)主要對(duì)以下做法采取報(bào)復(fù)措施：(1)外國(guó)的做法違反國(guó)際協(xié)定，或否定了美國(guó)依據(jù)國(guó)際協(xié)定所享有的權(quán)利；(2)外國(guó)不公正的做法(unjustifiablepractices)，造成美國(guó)商業(yè)的限制。所謂不公正的做法是指外國(guó)的立法、政策或做法侵犯了美國(guó)的國(guó)際法律權(quán)利或與其不一致，例如外國(guó)有違反國(guó)民待遇、最惠國(guó)待遇以及保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的立法、政策或作法；(3)外國(guó)的不合理的做法(unreasonablepractices)，造成美國(guó)商業(yè)的限制。據(jù)美國(guó)法，如果外國(guó)某一特定立法、政策和做法沒(méi)有侵犯美國(guó)的國(guó)際法權(quán)利或與其不一致，但確屬對(duì)美國(guó)私人不公平或不公正(unfairorunquotable)，即是不合理的。(4)外國(guó)歧視性做法(Discriminatorypractice)，包括外國(guó)的立法、政策和做法在適當(dāng)時(shí)拒絕給予美國(guó)產(chǎn)品、服務(wù)或投資國(guó)民待遇或最惠國(guó)待遇。
根據(jù)301條款，美國(guó)貿(mào)易代表可以采取法律明確授權(quán)的措施進(jìn)行報(bào)復(fù)，除了法律明確授權(quán)的制裁措施之外，貿(mào)易代表還可以行使總統(tǒng)在其權(quán)限范圍內(nèi)指示采取的其他措施。針對(duì)不合法或不公正的外國(guó)行為，貿(mào)易代表應(yīng)當(dāng)采取報(bào)復(fù)措施，又稱(chēng)為“強(qiáng)制性報(bào)復(fù)”(mandatoryaction)。外國(guó)的不合理做法或者是歧視性做法，貿(mào)易代表則可以自行決定是否進(jìn)行報(bào)復(fù)。具體的報(bào)復(fù)措施包括實(shí)施數(shù)量限制，中止關(guān)稅減讓?zhuān)∠麅?yōu)惠待遇，與外國(guó)簽訂協(xié)定以取消立法、政策和做法或?qū)γ绹?guó)提供補(bǔ)償?shù)鹊取?/p>
(二)歐盟的《貿(mào)易壁壘條例》(TradeBarriersRegulation,以下簡(jiǎn)稱(chēng)TBR)至于美國(guó)在其貿(mào)易法中引入了301條款，歐盟也成了美國(guó)利用301條款打擊的主要對(duì)象。歐盟雖對(duì)此頗有抱怨，但同時(shí)也感受到了301條款的威力和作用。1983年，歐委會(huì)向理事會(huì)提交了關(guān)于《新貿(mào)易政策工具》(NewCommercialPolicyInstrument，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“NCPI”)的建議，以保護(hù)在第三國(guó)市場(chǎng)上遭遇貿(mào)易壁壘的歐盟出口產(chǎn)品。但在采納歐委會(huì)建議的同時(shí)，理事會(huì)努力使NCPI與美國(guó)的301條款保持距離，要求歐盟所采取的任何措施均需與其國(guó)際義務(wù)保持一致，避免體現(xiàn)過(guò)強(qiáng)的單邊性和攻擊性。NCPI最終于1984年9月17日正式頒布，其目標(biāo)是在遵守國(guó)際義務(wù)和程序的前提下，回應(yīng)第三國(guó)的不正當(dāng)貿(mào)易做法，并消除該做法對(duì)歐盟利益帶來(lái)的損害；同時(shí)，確保歐盟依據(jù)多邊規(guī)則對(duì)第三國(guó)的貿(mào)易做法充分行使相應(yīng)的權(quán)利。但NCPI的實(shí)施并未根本遏制第三國(guó)實(shí)施或維持的貿(mào)易障礙，其規(guī)定的行動(dòng)步驟在實(shí)踐中也被證明并不完全有效。1984～1989年間，NCPI程序僅被啟動(dòng)3次，而同期美國(guó)提起的301條款調(diào)查案超過(guò)70起。
1994年10月，歐委會(huì)欲使NCPI在調(diào)查和消除國(guó)外貿(mào)易壁壘方面發(fā)揮更強(qiáng)有力的作用，向歐盟部長(zhǎng)理事會(huì)提交了NCPI的最終修改建議，并欲將其作為歐盟一攬子執(zhí)行烏拉圭回合協(xié)議框架的一部分。同年12月22日頒布了《貿(mào)易壁壘規(guī)則》(TradeBarriersRegulation，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“TBR”)，取代了NCPI。根據(jù)TBR，歐盟企業(yè)、產(chǎn)業(yè)以及成員在外國(guó)遭遇貿(mào)易壁壘，影響其進(jìn)入第三國(guó)市場(chǎng)或歐盟統(tǒng)一大市場(chǎng)時(shí)，可以要求歐委會(huì)對(duì)有關(guān)不公平貿(mào)易措施開(kāi)展調(diào)查，決定是否存在貿(mào)易壁壘。若存在貿(mào)易壁壘，則可以采取以下救濟(jì)方式：(1)啟動(dòng)國(guó)際磋商或爭(zhēng)端解決程序；(2)接受第三國(guó)單邊措施；(3)按《歐共體條約》第113條與第三國(guó)談判；(4)采取報(bào)復(fù)性的商業(yè)政策，包括暫停或撤銷(xiāo)商業(yè)政策談判達(dá)成的減讓?zhuān)惶岣攥F(xiàn)行的關(guān)稅或征收其他新的進(jìn)口費(fèi)用等；作為一種新的貿(mào)易政策工具，TBR實(shí)為歐盟保護(hù)其產(chǎn)業(yè)在進(jìn)入他國(guó)市場(chǎng)時(shí)不遭受阻礙，而提供的一種進(jìn)攻型的法律機(jī)制，該機(jī)制也確保歐盟充分享有其在國(guó)際貿(mào)易規(guī)則框架中的權(quán)利，尤其是WTO協(xié)定賦予它的權(quán)利。
(三)我國(guó)的《對(duì)外貿(mào)易壁壘調(diào)查規(guī)則》我國(guó)《對(duì)外貿(mào)易法》第47條規(guī)定：“與中華人民共和國(guó)締結(jié)或者共同參加經(jīng)濟(jì)貿(mào)易條約、協(xié)定的國(guó)家或者地區(qū)，違反條約、協(xié)定的規(guī)定，使中華人民共和國(guó)根據(jù)該條約、協(xié)定享有的利益喪失或者受損，或者阻礙條約、協(xié)定目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的，中華人民共和國(guó)政府有權(quán)要求有關(guān)國(guó)家或者地區(qū)政府采取適當(dāng)?shù)难a(bǔ)救措施，并可以根據(jù)有關(guān)條約、協(xié)定中止或者終止履行相關(guān)義務(wù)”。這可謂是中國(guó)的301條款，它是符合WTO《爭(zhēng)端解決諒解》要求的貿(mào)易報(bào)復(fù)條款。另外，我國(guó)還進(jìn)一步制定了《對(duì)外貿(mào)易壁壘調(diào)查規(guī)則》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)則》)。依據(jù)《規(guī)則》，申請(qǐng)人可向商務(wù)進(jìn)出口公平貿(mào)易局申請(qǐng)貿(mào)易壁壘調(diào)查；被指控的措施被認(rèn)定為構(gòu)成貿(mào)易壁壘，商務(wù)部應(yīng)視情況采取以下措施：(1)進(jìn)行雙邊磋商；(2)啟動(dòng)多邊爭(zhēng)端解決機(jī)制；(3)采取其他適當(dāng)?shù)拇胧?。申?qǐng)人須是與被訴貿(mào)易壁壘涉及的產(chǎn)品生產(chǎn)或服務(wù)供應(yīng)有直接關(guān)系的產(chǎn)業(yè)或企業(yè)?！兑?guī)則》對(duì)申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容要求比較寬松，對(duì)申請(qǐng)人提交的證據(jù)材料的規(guī)定也具有一定彈性。可見(jiàn)，該立法在調(diào)查申請(qǐng)方面的指導(dǎo)思想即降低申請(qǐng)要求，方便申請(qǐng)的提出。另外，如果商務(wù)部認(rèn)為確有必要，也可自行立案，進(jìn)行貿(mào)易壁壘調(diào)查。
三、中美歐貿(mào)易報(bào)復(fù)制度之比較
綜觀三國(guó)國(guó)內(nèi)法，貿(mào)易報(bào)復(fù)措施均有著一整套完整的規(guī)則和程序，具體內(nèi)容包括對(duì)申請(qǐng)人、受理機(jī)關(guān)的規(guī)定、調(diào)查的程序性要求和最后的救濟(jì)手段等等。一國(guó)最終決定是否要采取貿(mào)易報(bào)復(fù)措施，勢(shì)必要根據(jù)本國(guó)的法律規(guī)定，嚴(yán)格遵循法定的程序做出決定。但中美歐的貿(mào)易報(bào)復(fù)制度不論是若干實(shí)體問(wèn)題還是調(diào)查程序上均存在著一定的差異，相比之下，我國(guó)確實(shí)需要取彼之所長(zhǎng)，補(bǔ)己之所短。
(一)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度前期調(diào)查中實(shí)體問(wèn)題的比較分析
1．適用范圍。中美歐的貿(mào)易報(bào)復(fù)措施都適用于貨物貿(mào)易、服務(wù)貿(mào)易、知識(shí)產(chǎn)權(quán)以及投資等領(lǐng)域，也都適用于進(jìn)口貿(mào)易和出口貿(mào)易這兩種貿(mào)易形式。下面主要討論進(jìn)口貿(mào)易的問(wèn)題。考察美歐的實(shí)踐，進(jìn)口救濟(jì)主要集中在兩方面，其一是打擊外國(guó)政府的出口限制做法。如外國(guó)(地區(qū))政府實(shí)施某些措施，限制特定產(chǎn)品(如原材料)向本國(guó)的出口，進(jìn)而影響了本國(guó)相關(guān)產(chǎn)業(yè)的利益，即發(fā)起調(diào)查，如阿根廷進(jìn)出口限制案就是這方面的成功案例。另外就是用于打擊外國(guó)政府對(duì)出口本國(guó)產(chǎn)品進(jìn)行補(bǔ)貼的做法。旦三國(guó)對(duì)進(jìn)口貿(mào)易的規(guī)定也有著不同之處。TBR適用于進(jìn)口救濟(jì)時(shí)，申請(qǐng)人只能以產(chǎn)業(yè)的名義而不能以企業(yè)的名義向執(zhí)委會(huì)提起申請(qǐng)，這就相對(duì)減少了申請(qǐng)人的數(shù)量；而301條款和我國(guó)的《規(guī)則》對(duì)進(jìn)口貿(mào)易時(shí)對(duì)申請(qǐng)人資格的要求與適用于出口貿(mào)易時(shí)對(duì)申請(qǐng)人資格的要求相比較，并不存在特別的限制與不同。也就是說(shuō)TBR用于進(jìn)口救濟(jì)方面只起補(bǔ)充作用，歐共體其他貿(mào)易救濟(jì)工具則起主要作用，而我國(guó)和美國(guó)的做法則是把救濟(jì)工具的選擇權(quán)賦予了申請(qǐng)人。
2．法律依據(jù)。在貿(mào)易報(bào)復(fù)制度中，有關(guān)機(jī)關(guān)面臨的首要問(wèn)題是對(duì)外國(guó)(地區(qū))的某一做法進(jìn)行判斷，判斷其是否構(gòu)成貿(mào)易壁壘，并最終決定是否需要采取貿(mào)易報(bào)復(fù)措施。而如何進(jìn)行判斷，也就是我們?cè)谶@里討論的對(duì)貿(mào)易壁壘認(rèn)定的法律依據(jù)問(wèn)題。
美國(guó)的301條款對(duì)貿(mào)易代表采取強(qiáng)制行動(dòng)的條件及其例外，以及采取任意行動(dòng)的條件均做出了規(guī)定。從“不公平貿(mào)易做法”的構(gòu)成認(rèn)定的角度考察，美國(guó)貿(mào)易代表采取行動(dòng)的要件也就是貿(mào)易代表?yè)?jù)以認(rèn)定外國(guó)政府的法律，政策或做法的法律依據(jù)。如前所述，“不公平貿(mào)易”做法可進(jìn)行如下劃分：(1)外國(guó)的做法違反國(guó)際協(xié)定，或否定了美國(guó)依據(jù)國(guó)際協(xié)定所享有的權(quán)利；(2)外國(guó)不公正的做法，造成美國(guó)商業(yè)的限制；(3)外國(guó)的不合理的做法，造成美國(guó)商業(yè)的限制；(4)外國(guó)的歧視性做法。
根據(jù)TBR第2條第1款規(guī)定，“貿(mào)易壁壘”必須是國(guó)際貿(mào)易規(guī)則賦予了受影響的成員對(duì)其采取行動(dòng)的權(quán)利的做法，而這種行動(dòng)的權(quán)利要么存在于國(guó)際貿(mào)易規(guī)則明確禁止該做法，要么是指上述國(guó)際貿(mào)易規(guī)則賦予受影響的成員尋求消除該做法的權(quán)利?？梢?jiàn)，依TBR認(rèn)定某一外國(guó)(地區(qū))作法構(gòu)成貿(mào)易壁壘，其法律依據(jù)是“國(guó)際貿(mào)易規(guī)則”(internationaltraderule)。根據(jù)TBR第2條第2款第2句的規(guī)定，國(guó)際貿(mào)易規(guī)則既可以被規(guī)定在調(diào)整歐共體與第三國(guó)間貿(mào)易關(guān)系的任何貿(mào)易規(guī)定中，也可以被規(guī)定在以歐共體為一方的調(diào)整歐共體與第三國(guó)間的任何非貿(mào)易規(guī)定中。但是，無(wú)論如何，歐共體與第三國(guó)之間都存在明確的國(guó)際法義務(wù)。從美國(guó)和歐盟的上述規(guī)定可以看出，其都將WTO的各項(xiàng)協(xié)議作為認(rèn)定貿(mào)易壁壘的法律依據(jù)，為爭(zhēng)端解決的國(guó)內(nèi)程序和國(guó)際程序的銜接提供了基礎(chǔ)，有利于本國(guó)國(guó)民通過(guò)國(guó)內(nèi)程序啟動(dòng)國(guó)際爭(zhēng)端解決程序。而我國(guó)認(rèn)定貿(mào)易壁壘的法律依據(jù)主要是《對(duì)外貿(mào)易壁壘調(diào)查規(guī)則》的第3條，與美歐相比較，我國(guó)規(guī)定主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：第一，從貿(mào)易壁壘認(rèn)定依據(jù)的角度考察，我國(guó)認(rèn)定貿(mào)易壁壘的法律依據(jù)既可以是國(guó)際法上的依據(jù)，即外國(guó)(地區(qū))政府與我國(guó)共同參加的多邊貿(mào)易條約或與我國(guó)簽訂的雙邊貿(mào)易協(xié)定；也可以是我國(guó)國(guó)內(nèi)法，即《規(guī)則》第3條第2款所作的規(guī)定，即使外國(guó)(地區(qū))政府與我國(guó)之間不存在上述多邊貿(mào)易條約或雙邊貿(mào)易協(xié)定，只要其做法滿足此規(guī)定，也視為貿(mào)易壁壘。這種立法與301條款相同而異于TBR。第二，將貿(mào)易條約或貿(mào)易協(xié)定而非以貿(mào)易規(guī)則作為壁壘認(rèn)定依據(jù)，這點(diǎn)類(lèi)似于301條款而不同于TBR。
本文認(rèn)為，歐盟采取貿(mào)易規(guī)則，而非貿(mào)易條約或貿(mào)易協(xié)定的做法，有其優(yōu)越性。因?yàn)槟承┍煌鈬?guó)(地區(qū))所違背的國(guó)際貿(mào)易規(guī)則完全有可能被規(guī)定在一些非貿(mào)易條約或者協(xié)定之中。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行立法，外國(guó)(地區(qū))作法雖然違背了對(duì)其有約束力的國(guó)際貿(mào)易規(guī)則，只要這些規(guī)則不是與我國(guó)締結(jié)的經(jīng)濟(jì)貿(mào)易條約或協(xié)定，則不能該規(guī)則作為認(rèn)定貿(mào)易壁壘的依據(jù)，這顯然不利于貿(mào)易報(bào)復(fù)制度充分發(fā)揮其作用。值得一提的是，美國(guó)雖然以規(guī)則體系作為不公平貿(mào)易做法的認(rèn)定依據(jù)，但是有關(guān)“不合理”的做法的認(rèn)定依據(jù)的范圍是相當(dāng)寬泛甚至是存在爭(zhēng)議的，我國(guó)若借鑒歐盟的做法可能更為妥當(dāng)。
3．損害的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。損害主要是指貿(mào)易壁壘對(duì)調(diào)查國(guó)經(jīng)濟(jì)所造成的不利影響或者是傷害，損害認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、明確性以及與WTO既有損害標(biāo)準(zhǔn)的一致和相悖，都直接影響著整個(gè)調(diào)查制度的運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而影響到最終是否需要采取救濟(jì)措施，包括貿(mào)易報(bào)復(fù)措施。
美國(guó)301條款規(guī)定，外國(guó)法律政策或做法滿足“不公正”、“不合理”或者“歧視性”的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，還必須同時(shí)考慮是否對(duì)美國(guó)商業(yè)造成了限制，若不滿足后者，便不構(gòu)成不公平貿(mào)易做法。根據(jù)“限制”標(biāo)準(zhǔn)，申訴人應(yīng)當(dāng)證明對(duì)美國(guó)進(jìn)口的增加，或者其在外國(guó)失去了市場(chǎng)機(jī)會(huì)。但是301條款最初的設(shè)計(jì)就是為了便于美國(guó)的私人進(jìn)入國(guó)際爭(zhēng)端解決程序，如WTO爭(zhēng)端解決程序而設(shè)計(jì)的國(guó)內(nèi)程序。所以，當(dāng)外國(guó)政府法律、政策和做法致使美國(guó)依WTO各項(xiàng)協(xié)議的享有的權(quán)利或利益遭到否定時(shí)，301條款并不要求申請(qǐng)人證明外國(guó)做法給美國(guó)商業(yè)造成了限制，此時(shí)只需證明外國(guó)政府的做法違反了WTO協(xié)議，或者美國(guó)依協(xié)議享有的利益遭到否定即可。
歐盟的TBR依據(jù)不同的申請(qǐng)程序分別采用了兩個(gè)概念來(lái)表述第三國(guó)的貿(mào)易壁壘對(duì)歐盟產(chǎn)業(yè)所造成的損害。在以歐盟產(chǎn)業(yè)名義提起申請(qǐng)的程序中采用的是“損害”(injury)這一概念，在以歐盟企業(yè)名義提起的申請(qǐng)程序中采用的則是“不利貿(mào)易影響”(adversetradeeffect)。根據(jù)TBR的規(guī)定，“損害”是指貿(mào)易壁壘在歐盟市場(chǎng)上在貨物或者服務(wù)方面對(duì)歐盟產(chǎn)業(yè)造成或者威脅造成的任何“重大損害”(materialinjury)?！安焕Q(mào)易影響”是指，貿(mào)易壁壘在任何第三國(guó)市場(chǎng)上再貨物或者服務(wù)領(lǐng)域給歐盟企業(yè)造成的不利貿(mào)易或者有造成不利影響的威脅，并且對(duì)歐盟經(jīng)濟(jì)或者歐盟境內(nèi)區(qū)域性經(jīng)濟(jì)或者經(jīng)濟(jì)活動(dòng)造成“實(shí)質(zhì)性影響”(materialimpact)。而且。TBR對(duì)如何確定“損害”和“不利貿(mào)易影響”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定，以便申請(qǐng)人掌握和執(zhí)委會(huì)操作。具體表現(xiàn)為T(mén)BR的第2條第3款、第10條第1-3款(關(guān)于“損害”的規(guī)定)，和第2條第4款、第10條第4款和第5款(關(guān)于“不利貿(mào)易影響”的規(guī)定)。
我國(guó)的《規(guī)則》涉及損害標(biāo)準(zhǔn)的條款主要有第3條以及第7條，在不涉及貿(mào)易條約或貿(mào)易協(xié)議時(shí)的對(duì)損害的界定用語(yǔ)為“造成阻礙或限制”和“負(fù)面貿(mào)易影響”，但并無(wú)細(xì)化的規(guī)定，我國(guó)應(yīng)當(dāng)借鑒美歐立法對(duì)損害的標(biāo)準(zhǔn)予以細(xì)化，并盡量給出定義，使《規(guī)則》的可操作性得到加強(qiáng)。
4．國(guó)家或地區(qū)利益。根據(jù)美國(guó)的301條款，整個(gè)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度的運(yùn)作都必須嚴(yán)格服從美國(guó)的國(guó)家利益，而并不應(yīng)當(dāng)以特定當(dāng)事人的利益作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。貿(mào)易代表決定是否報(bào)復(fù)和如何報(bào)復(fù)時(shí)，必須衡量是否適當(dāng)(appropriate)，如果外國(guó)已經(jīng)采取令人滿意的措施或者已經(jīng)采取行動(dòng)補(bǔ)償美國(guó)；以及采取301條款的報(bào)復(fù)措施對(duì)美國(guó)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生的不利影響將大于報(bào)復(fù)措施所得的利益時(shí)；又或者是采取貿(mào)易報(bào)復(fù)措施將損害美國(guó)的國(guó)家安全時(shí)，均不應(yīng)進(jìn)行貿(mào)易報(bào)復(fù)。當(dāng)然在要求行為國(guó)提供補(bǔ)償時(shí)，301條款也會(huì)兼顧到相關(guān)企業(yè)和消費(fèi)者等的利益。TBR第12條第1款則規(guī)定如果采取行動(dòng)不符合歐共體利益，執(zhí)委會(huì)不得采取行動(dòng)；執(zhí)委會(huì)必須將采取行動(dòng)可能帶來(lái)的后果與它對(duì)歐共體更加廣泛的經(jīng)濟(jì)利益和商業(yè)利益的影響進(jìn)行權(quán)衡掂量。可見(jiàn)，歐共體利益在調(diào)查中也起著至關(guān)重要的作用。而我國(guó)的“規(guī)則”并沒(méi)有直接提及“國(guó)家利益”這一概念，只是在終止調(diào)查程序時(shí)規(guī)定到，若終止調(diào)查程序不符合“公共利益”，則不能終止調(diào)查程序。但公共利益并不等于國(guó)家利益，我國(guó)應(yīng)借鑒美歐做法，在立法中明確提出“國(guó)家利益”的概念，以凸顯其重要性。
(二)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度前期調(diào)查中程序問(wèn)題的比較分析
1．申請(qǐng)者的范圍。我國(guó)的《規(guī)則》第5條規(guī)定：“國(guó)內(nèi)企業(yè)、國(guó)內(nèi)產(chǎn)業(yè)或者代表國(guó)內(nèi)企業(yè)、國(guó)內(nèi)產(chǎn)業(yè)的自然人、法人或其他組織(以下統(tǒng)稱(chēng)申請(qǐng)人)，可以依照本規(guī)則的規(guī)定向商務(wù)部提出貿(mào)易壁壘調(diào)查的申請(qǐng)?！鼻翱钏Q(chēng)的“國(guó)內(nèi)企業(yè)、國(guó)內(nèi)產(chǎn)業(yè)”，是指在被訴貿(mào)易壁壘涉及的產(chǎn)品生產(chǎn)或服務(wù)供應(yīng)有直接關(guān)系的企業(yè)或產(chǎn)業(yè)。與此相對(duì)應(yīng)的，美國(guó)301條款允許任何利害關(guān)系方提起申請(qǐng)；而TBR第2條第5款則將“共同體產(chǎn)業(yè)”定義為所有共同體生產(chǎn)者與供應(yīng)者，包括：生產(chǎn)或供應(yīng)與被訴貿(mào)易壁壘設(shè)計(jì)的產(chǎn)品或服務(wù)相同或類(lèi)似的生產(chǎn)商或服務(wù)供應(yīng)商；生產(chǎn)或供應(yīng)與前述商品或服務(wù)相競(jìng)爭(zhēng)(competingdirectlywiththatproductorservice)的生產(chǎn)商或服務(wù)供應(yīng)商；消費(fèi)、加工被訴貿(mào)易壁壘涉及產(chǎn)品或消費(fèi)、使用被訴貿(mào)易壁壘涉及的服務(wù)的生產(chǎn)商、服務(wù)供應(yīng)商；合作生產(chǎn)的生產(chǎn)商、服務(wù)供應(yīng)商，如果其合作生產(chǎn)量已經(jīng)在該產(chǎn)業(yè)的生產(chǎn)總量中占了較大比例。顯然歐盟、美國(guó)對(duì)于提起申請(qǐng)者的定義范圍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)寬于我國(guó)規(guī)定的“有直接關(guān)系者”。為了便于使有關(guān)方得到及時(shí)、公正的救濟(jì)，本文認(rèn)為應(yīng)在未來(lái)的立法中，放寬可提起申請(qǐng)者的范圍。
2．有關(guān)證據(jù)的規(guī)定。TBR第3條第2款、第4條和第2款和第6條第2款都要求申請(qǐng)人提出申請(qǐng)時(shí)必須提交充分的證據(jù)(sufficientevidence)，包括貿(mào)易壁壘的存在及其對(duì)歐盟產(chǎn)業(yè)或企業(yè)產(chǎn)生“損害”或“不利貿(mào)易影響”的解釋性清單(illustrativelist)。如果申請(qǐng)人未能提供充分證據(jù)，執(zhí)委會(huì)則不予立案。301條款對(duì)申請(qǐng)人提交證據(jù)的要求則相對(duì)較低，只要求滿足對(duì)請(qǐng)求的支持即可。而我國(guó)的《規(guī)則》第8條對(duì)證據(jù)的提交予以了規(guī)定，“申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)盡可能附具下列證據(jù)材料并說(shuō)明其來(lái)源：(一)證明被申請(qǐng)調(diào)查的措施或者做法存在的證據(jù)材料；(二)證明被申請(qǐng)調(diào)查的措施或者做法造成的負(fù)面貿(mào)易影響的證據(jù)材料?！钡覈?guó)并沒(méi)有在法律中對(duì)“負(fù)面貿(mào)易影響”予以具體說(shuō)明，這在某種程度上加大了當(dāng)事人舉證的難度，我國(guó)應(yīng)借鑒歐盟立法對(duì)其進(jìn)行細(xì)化規(guī)定。
3．申請(qǐng)的撤回。TBR第5條第2款規(guī)定，申請(qǐng)人可以撤回申請(qǐng)，執(zhí)委會(huì)可以據(jù)此終止程序，但終止程序不符合共同體利益的除外。我國(guó)的《規(guī)則》第9條規(guī)定“申請(qǐng)人可以在商務(wù)部做出立案決定之前撤回申請(qǐng)”，但是，此時(shí)當(dāng)事人撤回申請(qǐng)可能有違我國(guó)國(guó)家利益和公共利益，我國(guó)應(yīng)當(dāng)增加相應(yīng)的規(guī)定。
4．調(diào)查中的專(zhuān)家咨詢(xún)程序。依301條款的規(guī)定，在調(diào)查過(guò)程中貿(mào)易代表向相關(guān)的委員會(huì)(如貿(mào)易政策與談判咨詢(xún)委員會(huì)、國(guó)際貿(mào)易委員會(huì)等)尋求信息和征求意見(jiàn)是一個(gè)必經(jīng)程序。TBR第7條專(zhuān)門(mén)規(guī)定了咨詢(xún)程序(consultationprocedure)，要求設(shè)立以執(zhí)委會(huì)代表為主席的，由各歐共體成員國(guó)代表所組成的咨詢(xún)委員會(huì)(AdvisoryCommittee)，并就執(zhí)委會(huì)的行動(dòng)以及該行動(dòng)對(duì)歐共體共同商業(yè)政策的影響發(fā)表意見(jiàn)，這也是強(qiáng)制性的規(guī)定。但我國(guó)《規(guī)則》第20條對(duì)成立專(zhuān)家咨詢(xún)組的規(guī)定是任意性的，咨詢(xún)內(nèi)容的范圍也僅限于調(diào)查中涉及的技術(shù)性和法律性問(wèn)題。但貿(mào)易報(bào)復(fù)等救濟(jì)措施的采取影響到我國(guó)與涉案國(guó)家之間的關(guān)系，也影響到我國(guó)的國(guó)際聲譽(yù)，事關(guān)重大，將必要時(shí)的咨詢(xún)程序規(guī)定為強(qiáng)制性的必經(jīng)程序似乎更為慎重。
5．調(diào)查程序中的司法審查制度。在TBR實(shí)踐中，由于“共同體利益”的靈活性，歐盟委員會(huì)等機(jī)構(gòu)在行使自由裁量權(quán)時(shí)難免帶有政治色彩(特別是在發(fā)動(dòng)調(diào)查后采取救濟(jì)措施時(shí))，因此，歐盟法院司法審查的保障，在一定程度上削弱了權(quán)力被濫用的可能。我國(guó)商務(wù)部對(duì)貿(mào)易壁壘進(jìn)行調(diào)查的行為，其本質(zhì)上是一種行政行為，根據(jù)WTO的要求以及我國(guó)加人WTO議定書(shū)的承諾，應(yīng)允許對(duì)其進(jìn)行司法審查，進(jìn)而提供相應(yīng)的救濟(jì)。因此，本文認(rèn)為我國(guó)也應(yīng)當(dāng)考慮建立調(diào)查過(guò)程中的司法審查機(jī)制。
(三)啟動(dòng)WTO爭(zhēng)端解決程序和貿(mào)易報(bào)復(fù)措施最終作出的不同規(guī)定中美歐均在法律中規(guī)定，在調(diào)查階段結(jié)束后，若涉及雙邊或多邊爭(zhēng)端解決程序(如WTO爭(zhēng)端解決程序)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)調(diào)查的結(jié)果決定是否啟動(dòng)爭(zhēng)端解決機(jī)制。不同的是，TBR規(guī)定調(diào)查結(jié)束后由執(zhí)委會(huì)與成員進(jìn)行磋商決定是否啟動(dòng)爭(zhēng)端解決機(jī)制，但并沒(méi)有規(guī)定磋商的期限性質(zhì)，這無(wú)疑造成了效率低下的后果。而美國(guó)的301條款則規(guī)定如果調(diào)查涉及貿(mào)易協(xié)定，并且在該貿(mào)易協(xié)定所規(guī)定的磋商期結(jié)束或者磋商開(kāi)始后150日之前沒(méi)有達(dá)成雙方接受的解決方案，貿(mào)易代表應(yīng)當(dāng)依貿(mào)易協(xié)定規(guī)定的正式爭(zhēng)端解決程序，要求立即開(kāi)始該程序。@但我國(guó)的規(guī)則第29條將雙邊磋商與啟動(dòng)多邊爭(zhēng)端解決機(jī)制并列作為救濟(jì)措施，并無(wú)先后之分，對(duì)于磋商和爭(zhēng)端解決機(jī)制的協(xié)調(diào)，我國(guó)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步予以明確。
隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變、《勞動(dòng)法》的普遍實(shí)施、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開(kāi)、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，已使醫(yī)療市場(chǎng)面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。
1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系
舊的公費(fèi)醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展的規(guī)律，以前是賣(mài)方市場(chǎng)，醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過(guò)擴(kuò)大規(guī)模來(lái)滿足自身的發(fā)展要求。患者與醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無(wú)憂的感覺(jué)。隨著國(guó)務(wù)院出臺(tái)了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會(huì)保險(xiǎn)法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費(fèi)者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)院的限制也越來(lái)越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場(chǎng)，重新定論，加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場(chǎng)。加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個(gè)方面，培養(yǎng)和吸引高級(jí)人才是醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價(jià)廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時(shí)價(jià)格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革，以適應(yīng)市場(chǎng)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國(guó)務(wù)院的精神，各省紛紛出臺(tái)了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰(shuí)能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰(shuí)在醫(yī)療市場(chǎng)上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點(diǎn)就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)與改革的方向。
2醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院管理體系
一、案情簡(jiǎn)介
1999年4月13日凌晨6點(diǎn)，患者時(shí)某來(lái)到青湖衛(wèi)生院求醫(yī)。經(jīng)當(dāng)班醫(yī)生診斷為普通感冒。因?yàn)槭羌痹\時(shí)間，醫(yī)生按規(guī)定沒(méi)給她打青霉素，而給她開(kāi)了丁胺卡那霉素進(jìn)行點(diǎn)滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時(shí)某就臉色青紫，呼吸急促。經(jīng)醫(yī)生及時(shí)搶救無(wú)效后死亡。尸體解剖結(jié)果表明，時(shí)某是特異體質(zhì)致藥物過(guò)敏死亡。患者家屬于2002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經(jīng)連云港市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定此為非醫(yī)療事故。法庭審理后認(rèn)為，雖然被告在對(duì)受害人時(shí)某的診療搶救過(guò)程中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，但由于時(shí)某的死亡與衛(wèi)生院的診療行為之間具有一定的因果關(guān)系，因此雙方應(yīng)按照公平原則各自承擔(dān)50％的責(zé)任。一審判決衛(wèi)生院賠償原告209460元。衛(wèi)生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。
二、法院判決的依據(jù)
本案是一起典型的醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療意外與醫(yī)療事故不同。醫(yī)療事故是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。由于存在醫(yī)方的過(guò)失，依照侵權(quán)行為法的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，當(dāng)然應(yīng)由其承擔(dān)責(zé)任。而在醫(yī)療意外中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)雖然在客觀上造成了患者出現(xiàn)不良后果的損害事實(shí)，但這不是出于醫(yī)務(wù)人員的故意或過(guò)失，而是由于不能預(yù)見(jiàn)或不可抗拒的原因所引起。由于醫(yī)方?jīng)]有主觀上的過(guò)錯(cuò)，因此不能依據(jù)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則要求其承擔(dān)責(zé)任。對(duì)患方（即患者及其親屬）來(lái)說(shuō)，也不存在他們?cè)卺t(yī)療意外中的主觀過(guò)錯(cuò)問(wèn)題，因而也不可能要求他們承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。由于醫(yī)患雙方均無(wú)過(guò)錯(cuò)，根據(jù)《民法通則》第132條的規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)造成損害都沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任?！狈ㄔ壕痛诉m用公平責(zé)任原則判決由本案醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)損害后果分擔(dān)責(zé)任。
三、雙方分擔(dān)醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)模式之不足
法院適用公平責(zé)任原則判決醫(yī)患雙方共同對(duì)醫(yī)療意外造成的患者人身?yè)p害負(fù)責(zé)，實(shí)際上即是將醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)分配由醫(yī)患雙方共同承擔(dān)。這種風(fēng)險(xiǎn)（責(zé)任）分配模式在法律上有一定的根據(jù)，但就其在實(shí)際應(yīng)用中的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效果而言，尚有一定的不足之處。
從經(jīng)濟(jì)效果來(lái)看，其一，對(duì)患方來(lái)說(shuō)，患方自行承擔(dān)一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)非屬于家庭計(jì)劃之中，是一種額外的負(fù)擔(dān)，會(huì)對(duì)患方正常的生活造成沖擊。對(duì)某些患者及其家庭來(lái)說(shuō)，更會(huì)使其生活難以為繼。而醫(yī)療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發(fā)生，損害后果通常會(huì)比較嚴(yán)重。對(duì)此問(wèn)題，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式并沒(méi)有加以考慮。其二，對(duì)醫(yī)方來(lái)說(shuō)，醫(yī)療意外是醫(yī)療活動(dòng)中客觀存在的現(xiàn)象，無(wú)法根本克服。如每一次醫(yī)療意外都要醫(yī)方承擔(dān)一定的責(zé)任，作出一定的經(jīng)濟(jì)開(kāi)支，累計(jì)起來(lái)將是一筆沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)江蘇省對(duì)醫(yī)療糾紛所作的一次調(diào)查顯示，只有25％左右的醫(yī)療糾紛的真正起因是醫(yī)療事故。因此，依據(jù)公平責(zé)任原則要求醫(yī)方就醫(yī)療意外分擔(dān)部分責(zé)任，盡管不是全部責(zé)任，累計(jì)起來(lái)也將使醫(yī)院難以承受。如何面對(duì)這種狀況，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式也沒(méi)有觸及。
從社會(huì)效果來(lái)看，其一，對(duì)患方來(lái)說(shuō)，如個(gè)人及家庭難以消解這種經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了個(gè)人和家庭生活安定，則會(huì)增加社會(huì)救助的負(fù)擔(dān)。其二，對(duì)醫(yī)方來(lái)說(shuō)，負(fù)擔(dān)難以承受的累計(jì)而至的巨大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支，必然會(huì)影響醫(yī)療單位的生存和發(fā)展；而且會(huì)使醫(yī)務(wù)人員因怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，不敢大膽實(shí)施正常的醫(yī)療手段，不敢采用醫(yī)療新技術(shù)，只得采取自衛(wèi)性醫(yī)療措施。這顯然不利于醫(yī)療技術(shù)水平的提高，將阻礙整個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對(duì)患方群體及整個(gè)社會(huì)都不利。其三，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式對(duì)醫(yī)患雙方所關(guān)注的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會(huì)不穩(wěn)定因素。
四、建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的思考
法院依據(jù)公平責(zé)任原則判決由醫(yī)患雙方分擔(dān)責(zé)任，只是在醫(yī)患雙方間對(duì)醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設(shè)計(jì)其他解決方案與之配合應(yīng)用，以期能更好地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，從根本上解決醫(yī)患雙方間的糾紛。為此，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度。理由如下：
第一，醫(yī)療意外可以納入保險(xiǎn)制度所指稱(chēng)的危險(xiǎn)范疇。“無(wú)危險(xiǎn)則無(wú)保險(xiǎn)”，危險(xiǎn)的存在是構(gòu)成保險(xiǎn)的第一要素。它具有如下四個(gè)特征：危險(xiǎn)發(fā)生存在可能、危險(xiǎn)發(fā)生時(shí)間不能確定、危險(xiǎn)所導(dǎo)致的后果不能確定、危險(xiǎn)的發(fā)生并非故意造成的。醫(yī)療意外是醫(yī)方無(wú)法預(yù)料和防范的意外事件，在正常的醫(yī)療過(guò)程中存在著發(fā)生的可能；人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時(shí)間；醫(yī)療意外造成了病人人身?yè)p害，但造成多大損害人們事先也無(wú)法預(yù)料，損害后果不確定；醫(yī)療意外也不是患方或醫(yī)方故意造成的危險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，醫(yī)療意外，作為一種危險(xiǎn)，符合保險(xiǎn)危險(xiǎn)的四個(gè)特征，屬于保險(xiǎn)危險(xiǎn)的范疇，可以作為保險(xiǎn)制度適用的對(duì)象。
第二，針對(duì)醫(yī)療意外設(shè)立保險(xiǎn)制度符合一般保險(xiǎn)制度對(duì)危險(xiǎn)事故所致?lián)p失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪康?。“無(wú)損失，無(wú)保險(xiǎn)”，一般保險(xiǎn)的機(jī)能在于進(jìn)行損失補(bǔ)償，保障社會(huì)生活的安定。在醫(yī)療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個(gè)生命的結(jié)束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來(lái)直接的經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度雖然不能填補(bǔ)前者，卻可以填補(bǔ)后者，由此而減輕或消除醫(yī)患雙方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險(xiǎn)制度的目的。
第三，設(shè)立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度可以有效地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式所未能解決的問(wèn)題。保險(xiǎn)基本理論認(rèn)為，任何社會(huì)成員都面臨著因自然災(zāi)害或者意外事故遭受損失的危險(xiǎn)，單個(gè)人對(duì)付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個(gè)人抵御自然或者社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)所存在的不足。在這一保險(xiǎn)理念之上建立起來(lái)的醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度將醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)分散于患方群體乃至整個(gè)社會(huì)中，比單純的醫(yī)患雙方分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的模式，自然有更強(qiáng)大的能力來(lái)消化醫(yī)療意外造成的損失、消除醫(yī)患雙方所承受的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個(gè)人及家庭生活安定，保障醫(yī)方正常的生存、發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等良好的社會(huì)效果。
第四，還需指出的一點(diǎn)是，醫(yī)療意外從某種程度上來(lái)說(shuō)還是促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的動(dòng)因之一。通過(guò)正確面對(duì)醫(yī)療意外，認(rèn)真總結(jié)分析，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而這些又能使后來(lái)的患者和整個(gè)社會(huì)獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會(huì)的力量建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，不僅僅是消極化解式地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，它還體現(xiàn)了人類(lèi)社會(huì)共同應(yīng)對(duì)意外災(zāi)害、保障自身安全、促進(jìn)自身發(fā)展的積極意義。
五、醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的構(gòu)建
構(gòu)建醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，可以從以下三個(gè)方面著手：
應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）查詢(xún)2013年11月至2014年5月本院檢驗(yàn)科所有住院患者的檢驗(yàn)結(jié)果和危急值報(bào)告記錄，危急值報(bào)告的相關(guān)內(nèi)容包括患者姓名、病歷號(hào)、病區(qū)、床號(hào)、危急值項(xiàng)目及結(jié)果、報(bào)告者、報(bào)告時(shí)間、接收者、接收時(shí)間等。
1．2方法
危急值制定標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)臨床病理協(xié)會(huì)的調(diào)查報(bào)告，依據(jù)本院的專(zhuān)科特點(diǎn)，由檢驗(yàn)科與臨床相關(guān)科室共同研究制定，具體項(xiàng)目設(shè)置見(jiàn)表1，其中新生兒科患兒白細(xì)胞小于4．0×109／L、白細(xì)胞大于40．0×109／L、血紅蛋白小于100g／L、血紅蛋白大于250g／L、血小板小于100×109／L時(shí)視為危急值。婦瘤科患者出現(xiàn)白細(xì)胞小于2．0×109／L、血小板小于50×109／L時(shí)視為危急。產(chǎn)科患者D－二聚體大于20mg／L時(shí)視為危急值。危急值報(bào)告流程：在LIS中設(shè)定相關(guān)程序，如果有檢測(cè)項(xiàng)目結(jié)果超過(guò)所制定的相應(yīng)危急值高限或低限范圍時(shí)，該檢測(cè)項(xiàng)目及結(jié)果等相關(guān)信息自動(dòng)變?yōu)榧t色字體予以警示，當(dāng)審核該危急報(bào)告時(shí)，LIS會(huì)自動(dòng)跳出危急值提示框，在確認(rèn)該項(xiàng)目危急后向臨床發(fā)送危急報(bào)告，一旦信息傳送至相關(guān)臨床科室的護(hù)理總站，立即顯示出危急值提示框，醫(yī)生或護(hù)士必須輸入相應(yīng)的工號(hào)和密碼進(jìn)行查看，并進(jìn)行后續(xù)的相關(guān)處理措施，同時(shí)LIS會(huì)自動(dòng)存儲(chǔ)該危急值信息的相關(guān)內(nèi)容。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS11．5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析危急值的發(fā)生率、項(xiàng)目及病區(qū)分布等，危急值報(bào)告接收時(shí)間為非正態(tài)數(shù)據(jù)，用中位數(shù)和95％位點(diǎn)表示。
2結(jié)果
2．1危急值的發(fā)生率
2013年11月至2014年5月本院檢驗(yàn)測(cè)試總數(shù)591759項(xiàng)，共報(bào)告危急值1856項(xiàng)，危急值發(fā)生率為0．31％。
2．2危急值的項(xiàng)目分布
1856項(xiàng)危急值按項(xiàng)目進(jìn)行分析，危急值報(bào)告數(shù)排列前5位的分別是白細(xì)胞（46．28％，859／1856）、總膽紅素（16．92％，314／1856）、D－二聚體（9．81％，182／1856）、血紅蛋白（8．51％，158／1856）和血小板（8．03％，149／1856）。電解質(zhì)危急報(bào)告中以血鉀危急（2．59％，48/1856）和血鈣危急（0．97％，18／1856）為主。此外，降鈣素原危急也占一定比例［1．94％（36／1856）］。
2．3危急值的科室分布
報(bào)告危急值最多的科室前3位分別是新生兒科（37．12％，689／1856），婦瘤科（23．33％，433／1856）和產(chǎn)科（21．17％，393／1856），其中新生兒科所報(bào)危急值以總膽紅素、血紅蛋白和白細(xì)胞為主，婦瘤科以白細(xì)胞和血小板為主，普婦科、產(chǎn)科和急癥均以白細(xì)胞和D－二聚體為主。
2．4危急值接收時(shí)間分析
1856項(xiàng)危急值均通過(guò)信息化報(bào)告程序發(fā)送，其護(hù)理總站接收危急值所用時(shí)間為1～9min，中位數(shù)為3min，所有報(bào)告均得到相關(guān)臨床科室確認(rèn)，無(wú)漏報(bào)現(xiàn)象。
3討論
隨著《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的頒布實(shí)施、ISO15189認(rèn)可和醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部等一系列涉及檢驗(yàn)危急值管理的實(shí)驗(yàn)室能力認(rèn)可體系的逐漸推廣，醫(yī)院檢驗(yàn)科或臨床實(shí)驗(yàn)室建立檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度已經(jīng)成為檢驗(yàn)質(zhì)量管理體系中的核心制度之一。本院于2011年通過(guò)LIS與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對(duì)接，將檢驗(yàn)危急值報(bào)告納入到信息化管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了危急值報(bào)告的全過(guò)程信息化管理，從而顯著地提升了危急值報(bào)告管理水平。結(jié)果顯示采用信息化報(bào)告的方式，護(hù)理總站接收危急值報(bào)告所用時(shí)間僅為3min（中位數(shù)），且無(wú)漏報(bào)現(xiàn)象，這就保證了危急值報(bào)告的及時(shí)性和記錄準(zhǔn)確性，為臨床醫(yī)生及時(shí)救治危重患者贏得了更多的時(shí)間。此外，本科還制定了相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，一旦信息系統(tǒng)癱瘓或者信息化報(bào)告超過(guò)10min仍無(wú)人接收，立即啟動(dòng)電話報(bào)告危急值系統(tǒng)，避免危急值漏報(bào)現(xiàn)象發(fā)生。劉燦等對(duì)2009～2012年福建醫(yī)科大學(xué)附一院的檢驗(yàn)危急值發(fā)生率為1．53％，本組資料結(jié)果顯示本院危急值發(fā)生率為0．31％，與上述研究結(jié)果相差較大，但與國(guó)內(nèi)李軍等研究報(bào)道較為接近（危急值發(fā)生率為0．45％）。這可能與不同醫(yī)院的危急值項(xiàng)目及范圍設(shè)置有關(guān)。國(guó)內(nèi)張莉等學(xué)者通過(guò)對(duì)深圳坪山新區(qū)人民醫(yī)院、美國(guó)麻省和浙醫(yī)附一院三家醫(yī)院危急值項(xiàng)目分布進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示血鉀、血小板和血糖這三項(xiàng)危急值在三家醫(yī)院接受統(tǒng)計(jì)的危急值項(xiàng)目中出現(xiàn)的百分率最高（浙醫(yī)附一院血糖除外），均在排序的前5名，而本組資料危急值項(xiàng)目所占百分率最多的為白細(xì)胞（46．28％，859／1856），其次為總膽紅素（16．92％，314／1856）和D－二聚體（9．81％，182／1856），與上述三家醫(yī)院差異較大，分析原因可能和本院專(zhuān)業(yè)設(shè)置以婦產(chǎn)科和兒科為主有關(guān)。故在對(duì)危急值進(jìn)行分析時(shí)，除應(yīng)考慮界值設(shè)置、地域不同等因素外，還要注意醫(yī)院病種分布和專(zhuān)業(yè)設(shè)置因素?；诓煌》N對(duì)危急值分布設(shè)置的差異，通過(guò)和各專(zhuān)業(yè)科室溝通，本科對(duì)個(gè)別科室的個(gè)別項(xiàng)目危急值進(jìn)行了調(diào)整，對(duì)于新生兒科患兒，由于其白細(xì)胞存在生理性升高的現(xiàn)象，故其白細(xì)胞低于4．0×109／L或超過(guò)40．0×109／L時(shí)才視為白細(xì)胞危急，婦瘤科患者因其放化療因素的作用，當(dāng)出現(xiàn)白細(xì)胞低于2．0×109／L或血小板低于50×109／L時(shí)才視為危急。產(chǎn)科患者D－二聚體超過(guò)20mg／L時(shí)才視為危急值。這樣就大大減少了危急值報(bào)告的工作量，且通過(guò)回顧性分析并未出現(xiàn)真正危急的患者危急值漏報(bào)現(xiàn)象。本組資料結(jié)果顯示，在所有危急值報(bào)告中，白細(xì)胞危急總數(shù)最多（46．28％，859／1856），且在本院各個(gè)臨床科室分布中均占相當(dāng)大的比例，提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者白細(xì)胞水平變化有極為重要的臨床意義。尤其是術(shù)后患者，一旦出現(xiàn)白細(xì)胞水平升高，提示可能存在炎癥或感染等。另外，通過(guò)對(duì)危急值結(jié)果分析還發(fā)現(xiàn)：與其他科室所不同的是，婦瘤科白細(xì)胞危急絕大多數(shù)是低于危急值的低限，這可能是由于婦瘤科患者術(shù)后放化療原因所致，化療和放療會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞特別是中性粒細(xì)胞減少，應(yīng)該注意的是，當(dāng)白細(xì)胞數(shù)量明顯減少，尤其是中性粒細(xì)胞低于1．0×109／L時(shí)，非常容易發(fā)生感染，甚至可以引發(fā)敗血癥，此時(shí)臨床醫(yī)師要引起高度重視。婦瘤科中血小板危急也較為常見(jiàn)，約占5．17％，表明在放化療期間同時(shí)也要關(guān)注其血小板的改變，必要時(shí)給予輸注補(bǔ)充血小板治療。D－二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下形成的最小降解產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶的重要指標(biāo)之一，其血清中含量增高說(shuō)明機(jī)體有血栓形成且有纖維蛋白溶解發(fā)生。本組資料中D－二聚體危急在普通婦科和婦瘤科的患者中分別占2．80％和2．37％，D－二聚體升高可能導(dǎo)致靜脈血栓甚至肺栓塞等血栓性疾病的發(fā)生，所以對(duì)于普婦科和婦瘤科的患者（尤其是術(shù)后），要重視其D－二聚體的變化情況。健康孕婦在分娩期體內(nèi)凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)均發(fā)生明顯改變，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，這一生理變化為產(chǎn)后快速有效止血提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，但也易導(dǎo)致產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血，本組資料中D－二聚體危急在產(chǎn)科患者危急值報(bào)告中居于第二位，表明對(duì)于處于血液高凝狀態(tài)的孕婦來(lái)說(shuō)發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性增大，因此臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦D－二聚體的變化，預(yù)防產(chǎn)后DIC的發(fā)生。由于本院急癥患者中孕婦占絕大多數(shù)，所以和產(chǎn)科危急值分布情況類(lèi)似，D－二聚體危急在急癥患者中也較為常見(jiàn)。新生兒高膽紅素血癥是新生兒時(shí)期常見(jiàn)疾病之一，重癥時(shí)可引起膽紅素腦病，造成嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至引起死亡。本組資料研究結(jié)果顯示總膽紅素危急在兒科危急值項(xiàng)目中居于首位，高達(dá)16．92％，提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)總膽紅素的變化在新生兒科有極為重要的臨床意義。另外，電解質(zhì)危急報(bào)告中以血鉀危急和血鈣危急為主，且這兩項(xiàng)報(bào)告危急主要集中在兒科，血鈣的監(jiān)測(cè)可以提示新生兒是否存在低鈣血癥，由于新生兒取血時(shí)靜脈穿刺難，對(duì)于血鉀危急報(bào)告，要注意鑒別診斷標(biāo)本溶血導(dǎo)致的血鉀假性升高和血鉀危急。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀
1.公費(fèi)醫(yī)療改革。公費(fèi)醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)的《進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》。改革的主要內(nèi)容是將原來(lái)完全由國(guó)家財(cái)政承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用改為以國(guó)家財(cái)政為主，國(guó)家、單位和個(gè)人三方分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。在具體操作上各地形式不一，實(shí)踐表明比較好的做法是，患者負(fù)擔(dān)一定比例的門(mén)診和住院費(fèi)用，年負(fù)擔(dān)的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個(gè)月的工資額，超支部分由單位負(fù)擔(dān)。但是，這種做法一方面沒(méi)有全面推開(kāi)，許多地方仍在沿用實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)的制度;另一方面，一些單位由于政府撥款不足而使公費(fèi)醫(yī)療出現(xiàn)赤字時(shí)，還需自己籌措資金予以彌補(bǔ)，但是這種責(zé)任分擔(dān)是極其有限的，它沒(méi)有從根本上改變財(cái)政預(yù)算撥款是公費(fèi)醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外，公費(fèi)醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費(fèi)管理辦法也相應(yīng)進(jìn)行了改革。公費(fèi)醫(yī)療管理制度改革主要是對(duì)公費(fèi)醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費(fèi)開(kāi)支、機(jī)構(gòu)職責(zé)、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理改革主要是將原來(lái)由公費(fèi)醫(yī)療管理部門(mén)統(tǒng)一管理經(jīng)費(fèi)改為多種管理形式并存，從全國(guó)來(lái)看，多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。
2.勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動(dòng)部召開(kāi)的全國(guó)部分省市勞保醫(yī)療制度改革會(huì)議。會(huì)議確定的改革方向是：實(shí)行國(guó)家、集體和個(gè)人合理負(fù)擔(dān)，逐步建立多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進(jìn)行，沒(méi)有涉及國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，但是它為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗(yàn)。
3.現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1994年4月，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見(jiàn)》，并在九江和鎮(zhèn)江進(jìn)行試點(diǎn)，之后不斷擴(kuò)大試點(diǎn)城市，到1998年已有50多個(gè)城市進(jìn)行了醫(yī)療改革試點(diǎn)。在多年試點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，1998年12月國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，“決定”將我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，決定頒布之后，全國(guó)范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了全面推進(jìn)的新階段。
二、新醫(yī)療保險(xiǎn)制度中現(xiàn)實(shí)存在的問(wèn)題
1.會(huì)帶來(lái)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)
新制度僅提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，并不是覆蓋所有的醫(yī)療費(fèi)用，所以，享受了幾十年免費(fèi)醫(yī)療的老百姓明顯地流露出對(duì)過(guò)去醫(yī)療制度的留戀。以個(gè)人賬戶為例。規(guī)定要求個(gè)人交納月平均收入的2%，單位總共承擔(dān)墊，其中的30%以?xún)?nèi)劃入個(gè)人賬產(chǎn)，也就是總數(shù)的1.8%，折算一下是個(gè)人月收入的38%以?xún)?nèi)。北京市員工平均年收入是一萬(wàn)多元。因此中等水平的職工個(gè)人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。社會(huì)統(tǒng)籌還好，可是，要是得一場(chǎng)大病個(gè)人帳戶的資金就很捉襟見(jiàn)肘了。
另外，新制度中沒(méi)有把小孩包括進(jìn)去，而以往的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療孩子的醫(yī)藥費(fèi)用基本是父母所在單位共同承擔(dān)的。
新醫(yī)療制度對(duì)預(yù)防問(wèn)題準(zhǔn)備也是不足的。以前的醫(yī)療重視預(yù)防，單位有定期的體驗(yàn)，有固定的醫(yī)務(wù)室、還有兒童防疫站。這些在新醫(yī)療保險(xiǎn)中屬于門(mén)診的范疇。也就是說(shuō)要從個(gè)人賬戶中花錢(qián)。這樣很可能導(dǎo)致：本來(lái)應(yīng)該看的病沒(méi)看，本來(lái)是小病結(jié)果耽擱成大病。
2.醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿
醫(yī)療保險(xiǎn)改革是所有社會(huì)保障項(xiàng)目中最復(fù)雜的，它牽涉到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、個(gè)人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系再加上過(guò)去醫(yī)院醫(yī)藥不分，就變得更復(fù)雜。醫(yī)療保險(xiǎn)改革難，不是難在本身，而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會(huì)拉醫(yī)療保險(xiǎn)改革的后腿。
醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個(gè)突出問(wèn)題。拋開(kāi)城鄉(xiāng)之間的巨大差別，就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)，就相當(dāng)不科學(xué)。90%的人生的是一股的小病，沒(méi)必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過(guò)多，服務(wù)于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多，建設(shè)成本高，收回成本的愿望就更強(qiáng)烈。沒(méi)有發(fā)達(dá)的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，個(gè)人疾病醫(yī)療的代價(jià)更高，醫(yī)療保險(xiǎn)的代價(jià)也會(huì)更高。
3.新制度規(guī)定中本身的漏洞
依據(jù)新的醫(yī)保制度，當(dāng)事人只要付相當(dāng)少的一部分費(fèi)用，便可在不超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付額內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費(fèi)。一些醫(yī)院和醫(yī)生為了將更多的醫(yī)保資金劃進(jìn)自己醫(yī)院的賬戶上，也不限制開(kāi)出藥品的數(shù)量和金額。這樣，持卡人就有可能與醫(yī)院或某些醫(yī)生聯(lián)手將國(guó)家醫(yī)保資金騙入私囊或小團(tuán)體的賬戶中。
我國(guó)現(xiàn)在處于社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，處于道德失范的混亂階段，新規(guī)矩和老規(guī)矩并存，原有的社會(huì)道德規(guī)范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。
三、針對(duì)問(wèn)題初步探討進(jìn)一步深化改革的方案
1.優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高使用效率。要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立實(shí)施真正的競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)入機(jī)制和“退出”機(jī)制。對(duì)高檔醫(yī)療設(shè)備，國(guó)家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。而針對(duì)大型醫(yī)院相對(duì)過(guò)剩社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對(duì)不足的情況，應(yīng)該倒入真正的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，按照市場(chǎng)法則優(yōu)勝劣汰，政府則不宜保護(hù)過(guò)度。
2.要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，減少患者不必要的費(fèi)用支出和負(fù)擔(dān)。應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)成果，大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)化進(jìn)程：在中心城市建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)掃描等方式對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測(cè)：對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。建立醫(yī)藥價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)，瞬時(shí)向所有計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療單位發(fā)送價(jià)格信息，并公布國(guó)家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這對(duì)于降低醫(yī)保費(fèi)用無(wú)疑是大有好處的。
3.還應(yīng)探索建立多層次醫(yī)療保障體系，妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇;積極探索社會(huì)醫(yī)療救助途徑和辦法，妥善解決特困人群有關(guān)醫(yī)療問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該是多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外，還應(yīng)該有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療救助系統(tǒng)。兒童、失業(yè)者、社會(huì)貧窮階層應(yīng)該被納入醫(yī)療救助系統(tǒng)。
參考文獻(xiàn)：
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一、中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國(guó)目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過(guò)7%，60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀(jì)中國(guó)老齡化有加劇的趨勢(shì)。我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家，中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計(jì)，1/3能夠發(fā)展（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國(guó)分明的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對(duì)的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，造成了在中國(guó)農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費(fèi)在中國(guó)農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問(wèn)卷形式對(duì)中國(guó)內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶方式的調(diào)查訪問(wèn)，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對(duì)象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書(shū)銘，2005）。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國(guó)農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2004）。更有學(xué)者認(rèn)為，在中國(guó)的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費(fèi)看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)中國(guó)10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒(méi)有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對(duì)低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個(gè)社會(huì)的福利水平。另外，以歷史的觀點(diǎn)考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn)，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國(guó)的實(shí)際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。根據(jù)[2003]3號(hào)文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對(duì)大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會(huì)的綜合績(jī)效和社會(huì)整體福利，同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問(wèn)題，長(zhǎng)期以來(lái)一直有所爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為這一問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會(huì)總體福利效益。構(gòu)建簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)社會(huì)總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用，Z軸表示社會(huì)平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會(huì)用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會(huì)總體福利效益）；Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費(fèi)社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會(huì)平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）=0時(shí)，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會(huì)總體福利效益為Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會(huì)總體福利效益）=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會(huì)總體福利效益。
定位于保大病的機(jī)制，造成高成本、低效益、收益面過(guò)小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線，只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國(guó)農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無(wú)法激勵(lì)農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級(jí)保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會(huì)有人不斷退出，最后造成制度無(wú)法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無(wú)錢(qián)醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無(wú)力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。
四、籌資措施
從2006年開(kāi)始，國(guó)家提高了中央和地方財(cái)政對(duì)“參合”農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，而農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費(fèi)用支出，全國(guó)農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達(dá)地區(qū)120～270元，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)100～119元，經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用仍然存在較大缺口，如何解決這一問(wèn)題成為目前的一個(gè)焦點(diǎn)，農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用的籌措成為推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。:
從歷史上看，中國(guó)農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)貢獻(xiàn)的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動(dòng)積累和資本積累，以及城市擴(kuò)張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國(guó)有企業(yè)后，農(nóng)民對(duì)原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻(xiàn)被淡化，在國(guó)有企業(yè)改制的過(guò)程中呼吁保護(hù)工人權(quán)益的同時(shí)也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國(guó)家具有強(qiáng)制力和財(cái)政資源的支配權(quán)力，所以以各級(jí)政府及其職能部門(mén)為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制和社會(huì)化反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制，認(rèn)為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對(duì)工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國(guó)有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤(rùn)分紅，同時(shí)農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費(fèi)者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分?jǐn)偵鷳B(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會(huì)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢(shì)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進(jìn)程造成的。工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)有負(fù)的外在性。工業(yè)發(fā)展過(guò)程中伴隨著自然資源耗費(fèi)、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來(lái)的生態(tài)惡化惡果的同時(shí)卻沒(méi)有得到應(yīng)該得到的補(bǔ)償。單純對(duì)生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時(shí)，不僅在從事生產(chǎn)實(shí)際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時(shí)并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無(wú)法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無(wú)償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行這一操作，以實(shí)現(xiàn)工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進(jìn)程的推進(jìn)籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無(wú)效率。當(dāng)工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)存在負(fù)的外在性時(shí)，工業(yè)的邊際社會(huì)成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實(shí)現(xiàn)行業(yè)利潤(rùn)最大化需要行業(yè)平均價(jià)格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價(jià)格等于邊際社會(huì)成本，外在性造成了社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加了社會(huì)總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的正的外在性也會(huì)造成社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加社會(huì)總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過(guò)去單純注重其經(jīng)濟(jì)意義向經(jīng)濟(jì)意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付生態(tài)建設(shè)基金。
一、發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求與意義
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)于分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，維護(hù)患者利益等都具有重要的作用。但該險(xiǎn)種自2000年全面推出以來(lái)并沒(méi)有受到醫(yī)院的青睞，相反醫(yī)院普遍對(duì)其反應(yīng)冷淡，投保的積極性不高，從而使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面臨發(fā)展乏力的困境。究其原因，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所存在的自身不足是制約其發(fā)展的重要因素。在當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展中存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴(yán)重等問(wèn)題。例如北京市擁有各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院(含中央直屬和部隊(duì)醫(yī)院)共計(jì)551家。2003年投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的醫(yī)院不足20家，其中部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有很高的賠付率。即使在我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)最發(fā)達(dá)地區(qū)之一的深圳，在1999年—2003年的四年間，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)累計(jì)保費(fèi)收入僅200多萬(wàn)元，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例不足5%，這與深圳保險(xiǎn)市場(chǎng)接近20%的年保費(fèi)增長(zhǎng)率是極不協(xié)調(diào)的。
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展滯后不僅使社會(huì)化的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制難以在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，也使得患者的損害得不到充分彌補(bǔ)，從而不利于維護(hù)患者的合法利益。而當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的運(yùn)行所存在的問(wèn)題證明：完全采取自愿投保的方式難以適應(yīng)形式發(fā)展的需要。在這種情況下，應(yīng)建立一種新的醫(yī)療損害賠償給付機(jī)制和保險(xiǎn)制度，即強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，是指國(guó)家通過(guò)立法建立一種保險(xiǎn)制度，確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的強(qiáng)制投保義務(wù)，以分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，并使受害人的損失及時(shí)得以補(bǔ)償。強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)符合醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)，并具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。
(一)強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)維護(hù)和保障患者利益的需要
盡管醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在維護(hù)和實(shí)現(xiàn)患者利益方面具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，但醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)卻面臨極為尷尬的境地。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償能力不足已嚴(yán)重影響到受害人損害賠償請(qǐng)求權(quán)的實(shí)現(xiàn)，這就需要通過(guò)一定的保險(xiǎn)制度予以解決。事實(shí)表明，現(xiàn)階段我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院的規(guī)模偏小，經(jīng)濟(jì)效益不高，自我積累不足，有的甚至長(zhǎng)期處于虧損狀態(tài)。在發(fā)生醫(yī)療事故后這部分醫(yī)院可能由于無(wú)力承擔(dān)賠償責(zé)任，而使受害人得不到充分的救濟(jì)。通過(guò)責(zé)任保險(xiǎn)制度來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害的賠償已成為社會(huì)的共識(shí)。另一方面，盡管醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已推行多年，但在自愿投保的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在機(jī)會(huì)主義選擇而拒絕投保，從而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)無(wú)法在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，患者在發(fā)生醫(yī)療損害后仍面臨索賠艱難、損害難以得到彌補(bǔ)的困境。
基于醫(yī)療損害賠償風(fēng)險(xiǎn)的普遍存在和患者損害賠償無(wú)法兌現(xiàn)的現(xiàn)狀，有必要通過(guò)立法確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的法定義務(wù)，建立強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，以充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛方面的作用。
(二)發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是分散醫(yī)院賠償風(fēng)險(xiǎn)、降低賠償壓力的需要
由于缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償模式的另外一個(gè)突出弊端是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償風(fēng)險(xiǎn)高度集中，從而承受較大的賠償壓力和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。尤其是隨著醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置、損害賠償范圍的擴(kuò)大與賠償標(biāo)準(zhǔn)的提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償風(fēng)險(xiǎn)和壓力將進(jìn)一步加劇。為此，應(yīng)建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，通過(guò)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)損害賠償?shù)霓D(zhuǎn)移，即把集中于一個(gè)醫(yī)院的侵權(quán)賠償責(zé)任分散于社會(huì)，做到損害賠償社會(huì)化，以降低醫(yī)院的賠償壓力。
盡管如此，不少醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)缺乏認(rèn)識(shí)和了解。有的甚至根本就不知道醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的存在；有的醫(yī)院盡管對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)比較感興趣，但仍持觀望態(tài)度，或者因缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)而對(duì)醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)抱僥幸的態(tài)度，或者是基于短期內(nèi)的成本效益分析而拒絕投保。在自愿投保不積極的情況下，通過(guò)強(qiáng)制手段推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展，有利于建立和健全醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償?shù)纳鐣?huì)化，從而保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。
(三)強(qiáng)制投保是解決當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)需求不足的有效手段
當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴(yán)重，從而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)需求不足。原因是多方面的，其中固然與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)自身不足有關(guān)系，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的原因也不可忽視。首先，不少醫(yī)院缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，認(rèn)為自身的醫(yī)療技術(shù)水平過(guò)硬，不太可能發(fā)生醫(yī)療糾紛，因而也就缺乏通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)制分散風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在動(dòng)力。其次，在醫(yī)患雙方地位的不平等、醫(yī)療訴訟敗訴概率小、賠償金額低的情況下，醫(yī)院普遍對(duì)于醫(yī)療損害賠償存在僥幸心理，從而缺乏購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的內(nèi)在動(dòng)力。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)需求的錯(cuò)位也抑制了對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)的市場(chǎng)需求。很多醫(yī)院不僅希望通過(guò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療活動(dòng)中產(chǎn)生的一切損害賠償，而且希望實(shí)現(xiàn)醫(yī)療糾紛的轉(zhuǎn)移，使自身從醫(yī)療糾紛的困擾中解脫出來(lái)。很明顯，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的期望存在錯(cuò)位，實(shí)際上超出了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所具有的功能。
對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)需求不足的問(wèn)題，固然可以通過(guò)培育市場(chǎng)、完善市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、更新產(chǎn)品逐步予以解決，但這種模式完全依賴(lài)市場(chǎng)的自我演進(jìn)，故發(fā)展緩慢而缺乏效率。在體制轉(zhuǎn)軌和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)代，市場(chǎng)需求的培育、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的完善都離不開(kāi)國(guó)家的適當(dāng)干預(yù)。因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)育和完善，國(guó)家運(yùn)用經(jīng)濟(jì)和法律手段進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)是不可或缺的。通過(guò)立法將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)定為法定保險(xiǎn)，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場(chǎng)需求不足的問(wèn)題，從而迅速推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。
(四)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)適應(yīng)了現(xiàn)代侵權(quán)行為法歸責(zé)原則客觀化、損害賠償分擔(dān)社會(huì)化的發(fā)展趨勢(shì)
現(xiàn)代侵權(quán)法已由損害分散的思想逐漸成為侵權(quán)行為法的思考方式，認(rèn)為損害可先加以?xún)?nèi)部化，由創(chuàng)造危險(xiǎn)活動(dòng)的企業(yè)負(fù)擔(dān)，再經(jīng)由商品或服務(wù)的價(jià)格功能，或保險(xiǎn)(尤其是責(zé)任保險(xiǎn))加以分散?？梢?jiàn)，現(xiàn)代侵權(quán)法在追求損害彌補(bǔ)的同時(shí)，更加關(guān)注損害賠償風(fēng)險(xiǎn)的分散，即如何實(shí)現(xiàn)將集中在侵害人身上的風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)一定的途徑由多數(shù)人承擔(dān)。對(duì)于高度風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)和職業(yè)而言，具備一定的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制是至關(guān)重要的。如果仍然將醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)全部由醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)，無(wú)疑會(huì)提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展都是不利的。在這種背景下，建立以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償社會(huì)化的必然要求。
(五)發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的需要
當(dāng)前，我國(guó)政府已將推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革和全面推動(dòng)社會(huì)發(fā)展的重要組成部分。而醫(yī)療損害賠償給付和醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化分但是衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，這與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、藥品流通體制改革、醫(yī)療價(jià)格體制改革緊密相連。僅僅通過(guò)價(jià)格機(jī)制轉(zhuǎn)移醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)，不僅會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲，從而損害醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，更會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的惡化和矛盾的尖銳。在這種情況下，建立一定的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化分擔(dān)，關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展和衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)步推進(jìn)。
貿(mào)易報(bào)復(fù)是指兩國(guó)之間發(fā)生貿(mào)易爭(zhēng)端時(shí)，一國(guó)為迫使另一國(guó)改變其對(duì)外貿(mào)易政策，而采取的一種報(bào)復(fù)性的經(jīng)濟(jì)手段。貿(mào)易報(bào)復(fù)實(shí)質(zhì)上是一種貿(mào)易制裁手段，它主要是出于經(jīng)濟(jì)上的目的，以進(jìn)口抵制的方式迫使被報(bào)復(fù)國(guó)取消貿(mào)易保護(hù)，打開(kāi)國(guó)內(nèi)市場(chǎng)。國(guó)際間的貿(mào)易報(bào)復(fù)主要是通過(guò)關(guān)稅和非關(guān)稅壁壘進(jìn)行的，如征收關(guān)稅、進(jìn)口配額、許可證制等等。其中加征高額關(guān)稅是最主要和最直接的一種方式。下文將首先對(duì)貿(mào)易報(bào)復(fù)做出一般性的闡釋?zhuān)缓髮?duì)中美歐三國(guó)的貿(mào)易報(bào)復(fù)制度進(jìn)行比較分析，并提出完善我國(guó)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度的立法建議。
一、貿(mào)易報(bào)復(fù)的合法性問(wèn)題
國(guó)際社會(huì)對(duì)貿(mào)易報(bào)復(fù)是否具有合法性，存在很大的爭(zhēng)議。有的學(xué)者認(rèn)為貿(mào)易報(bào)復(fù)迫使他國(guó)讓渡了部分經(jīng)濟(jì)，是一種不合法的經(jīng)濟(jì)行為，但是我們確實(shí)可以從法律體系中找到貿(mào)易報(bào)復(fù)的合法性依據(jù)。貿(mào)易報(bào)復(fù)在某些國(guó)家的外貿(mào)法律制度中有著明確的規(guī)定，如美國(guó)貿(mào)易法中著名的301條款，該條款就授予了美國(guó)總統(tǒng)有對(duì)影響美國(guó)商業(yè)的一切不合理、不正當(dāng)?shù)倪M(jìn)口限制進(jìn)行報(bào)復(fù)的權(quán)力。在國(guó)際法制層面，WTO有著“經(jīng)濟(jì)聯(lián)合國(guó)”的稱(chēng)謂，它規(guī)范著世界貨物貿(mào)易總額的90％以上的貨物貿(mào)易活動(dòng)以及與貿(mào)易有關(guān)的投資措施、服務(wù)貿(mào)易和知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)措施。根據(jù)WTO《關(guān)于爭(zhēng)端解決的規(guī)則與程序的諒解》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《諒解》)的規(guī)定，貿(mào)易報(bào)復(fù)只要滿足一定的條件就具有了合法性。
WTO體制下的貿(mào)易報(bào)復(fù)應(yīng)遵循以下先決條件：(1)違法成員的有關(guān)行為仍出于非法狀態(tài)。即專(zhuān)家組或上訴機(jī)構(gòu)裁定有關(guān)成員方未遵守對(duì)其適用的協(xié)議，因而產(chǎn)生了對(duì)另一成員利益的喪失或減損，而違法成員在一定的“合理時(shí)間”(reasonableperiodoftime)內(nèi)并未履行DSB的建議或裁決。(2)爭(zhēng)端當(dāng)事方未在“合理時(shí)間”到期后的20天內(nèi)達(dá)成雙方都能接受的補(bǔ)償協(xié)議。(3)請(qǐng)求報(bào)復(fù)成員(申訴方)獲得DSU的授權(quán)，而報(bào)復(fù)的方式也要視報(bào)復(fù)的作用和效果而定，報(bào)復(fù)的程度也應(yīng)當(dāng)?shù)扔谄淅鎲适Щ驕p損的程度。另外，貿(mào)易報(bào)復(fù)只是一種臨時(shí)措施，在違法措施已被撤銷(xiāo)、被訴方對(duì)申訴方所受的利益損害提供了解決方法、爭(zhēng)端當(dāng)事方達(dá)成了相互滿意的解決方法的情況下，報(bào)復(fù)措施應(yīng)當(dāng)被終止。可見(jiàn)，當(dāng)WTO的成員間發(fā)生爭(zhēng)端時(shí)，當(dāng)事方應(yīng)按照《諒解》的規(guī)定尋求爭(zhēng)端的妥善解決，任何單邊的、未經(jīng)授權(quán)的報(bào)復(fù)性措施是WTO體制所禁止的。值得我們注意的是，《諒解》并沒(méi)有直接使用“報(bào)復(fù)”一詞，而是使用這一術(shù)語(yǔ)——“中止對(duì)有關(guān)成員實(shí)施適用協(xié)定項(xiàng)下的減讓或其他義務(wù)”。
盡管WTO為解決成員之間的貿(mào)易爭(zhēng)端，建立了一套較為完整的爭(zhēng)端解決機(jī)制，并以貿(mào)易報(bào)復(fù)手段作為最后的保障。但是WTO爭(zhēng)端解決機(jī)制程序旨在解決成員之間的爭(zhēng)端，要賦予本國(guó)私人請(qǐng)求本國(guó)政府對(duì)另一國(guó)家進(jìn)行貿(mào)易報(bào)復(fù)的權(quán)利，仍然需要國(guó)內(nèi)立法。因此，美、歐等國(guó)，相繼在國(guó)內(nèi)法中設(shè)計(jì)了貿(mào)易報(bào)復(fù)制度，以尋求通過(guò)國(guó)內(nèi)救濟(jì)方式，更好地維護(hù)自身的利益，并將國(guó)內(nèi)的貿(mào)易報(bào)復(fù)制度和WTO的爭(zhēng)端解決程序較好的銜接起來(lái)，建立起符合WTO規(guī)則的貿(mào)易報(bào)復(fù)制度。
二、中美歐三國(guó)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度概述
(一)美國(guó)貿(mào)易法301條款美國(guó)貿(mào)易法301條款，是美國(guó)貿(mào)易與法律實(shí)踐中使用報(bào)復(fù)手段的典型代表。最初，301條款主要作為實(shí)施關(guān)貿(mào)總協(xié)定的權(quán)利的手段，但后來(lái)《1988年綜合貿(mào)易與競(jìng)爭(zhēng)法》增加了特別301條款和超級(jí)301條款，301條款實(shí)質(zhì)上演變?yōu)閷?duì)貿(mào)易報(bào)復(fù)的授權(quán)與實(shí)施的法律規(guī)定。根據(jù)一般301條款的規(guī)定，美國(guó)主要對(duì)以下做法采取報(bào)復(fù)措施：(1)外國(guó)的做法違反國(guó)際協(xié)定，或否定了美國(guó)依據(jù)國(guó)際協(xié)定所享有的權(quán)利；(2)外國(guó)不公正的做法(unjustifiablepractices)，造成美國(guó)商業(yè)的限制。所謂不公正的做法是指外國(guó)的立法、政策或做法侵犯了美國(guó)的國(guó)際法律權(quán)利或與其不一致，例如外國(guó)有違反國(guó)民待遇、最惠國(guó)待遇以及保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的立法、政策或作法；(3)外國(guó)的不合理的做法(unreasonablepractices)，造成美國(guó)商業(yè)的限制。據(jù)美國(guó)法，如果外國(guó)某一特定立法、政策和做法沒(méi)有侵犯美國(guó)的國(guó)際法權(quán)利或與其不一致，但確屬對(duì)美國(guó)私人不公平或不公正(unfairorunquotable)，即是不合理的。(4)外國(guó)歧視性做法(Discriminatorypractice)，包括外國(guó)的立法、政策和做法在適當(dāng)時(shí)拒絕給予美國(guó)產(chǎn)品、服務(wù)或投資國(guó)民待遇或最惠國(guó)待遇。
根據(jù)301條款，美國(guó)貿(mào)易代表可以采取法律明確授權(quán)的措施進(jìn)行報(bào)復(fù)，除了法律明確授權(quán)的制裁措施之外，貿(mào)易代表還可以行使總統(tǒng)在其權(quán)限范圍內(nèi)指示采取的其他措施。針對(duì)不合法或不公正的外國(guó)行為，貿(mào)易代表應(yīng)當(dāng)采取報(bào)復(fù)措施，又稱(chēng)為“強(qiáng)制性報(bào)復(fù)”(mandatoryaction)。外國(guó)的不合理做法或者是歧視性做法，貿(mào)易代表則可以自行決定是否進(jìn)行報(bào)復(fù)。具體的報(bào)復(fù)措施包括實(shí)施數(shù)量限制，中止關(guān)稅減讓?zhuān)∠麅?yōu)惠待遇，與外國(guó)簽訂協(xié)定以取消立法、政策和做法或?qū)γ绹?guó)提供補(bǔ)償?shù)鹊取?/p>
(二)歐盟的《貿(mào)易壁壘條例》(TradeBarriersRegulation,以下簡(jiǎn)稱(chēng)TBR)至于美國(guó)在其貿(mào)易法中引入了301條款，歐盟也成了美國(guó)利用301條款打擊的主要對(duì)象。歐盟雖對(duì)此頗有抱怨，但同時(shí)也感受到了301條款的威力和作用。1983年，歐委會(huì)向理事會(huì)提交了關(guān)于《新貿(mào)易政策工具》(NewCommercialPolicyInstrument，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“NCPI”)的建議，以保護(hù)在第三國(guó)市場(chǎng)上遭遇貿(mào)易壁壘的歐盟出口產(chǎn)品。但在采納歐委會(huì)建議的同時(shí)，理事會(huì)努力使NCPI與美國(guó)的301條款保持距離，要求歐盟所采取的任何措施均需與其國(guó)際義務(wù)保持一致，避免體現(xiàn)過(guò)強(qiáng)的單邊性和攻擊性。NCPI最終于1984年9月17日正式頒布，其目標(biāo)是在遵守國(guó)際義務(wù)和程序的前提下，回應(yīng)第三國(guó)的不正當(dāng)貿(mào)易做法，并消除該做法對(duì)歐盟利益帶來(lái)的損害；同時(shí)，確保歐盟依據(jù)多邊規(guī)則對(duì)第三國(guó)的貿(mào)易做法充分行使相應(yīng)的權(quán)利。但NCPI的實(shí)施并未根本遏制第三國(guó)實(shí)施或維持的貿(mào)易障礙，其規(guī)定的行動(dòng)步驟在實(shí)踐中也被證明并不完全有效。1984～1989年間，NCPI程序僅被啟動(dòng)3次，而同期美國(guó)提起的301條款調(diào)查案超過(guò)70起。
1994年10月，歐委會(huì)欲使NCPI在調(diào)查和消除國(guó)外貿(mào)易壁壘方面發(fā)揮更強(qiáng)有力的作用，向歐盟部長(zhǎng)理事會(huì)提交了NCPI的最終修改建議，并欲將其作為歐盟一攬子執(zhí)行烏拉圭回合協(xié)議框架的一部分。同年12月22日頒布了《貿(mào)易壁壘規(guī)則》(TradeBarriersRegulation，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“TBR”)，取代了NCPI。根據(jù)TBR，歐盟企業(yè)、產(chǎn)業(yè)以及成員在外國(guó)遭遇貿(mào)易壁壘，影響其進(jìn)入第三國(guó)市場(chǎng)或歐盟統(tǒng)一大市場(chǎng)時(shí)，可以要求歐委會(huì)對(duì)有關(guān)不公平貿(mào)易措施開(kāi)展調(diào)查，決定是否存在貿(mào)易壁壘。若存在貿(mào)易壁壘，則可以采取以下救濟(jì)方式：(1)啟動(dòng)國(guó)際磋商或爭(zhēng)端解決程序；(2)接受第三國(guó)單邊措施；(3)按《歐共體條約》第113條與第三國(guó)談判；(4)采取報(bào)復(fù)性的商業(yè)政策，包括暫?；虺蜂N(xiāo)商業(yè)政策談判達(dá)成的減讓?zhuān)惶岣攥F(xiàn)行的關(guān)稅或征收其他新的進(jìn)口費(fèi)用等；作為一種新的貿(mào)易政策工具，TBR實(shí)為歐盟保護(hù)其產(chǎn)業(yè)在進(jìn)入他國(guó)市場(chǎng)時(shí)不遭受阻礙，而提供的一種進(jìn)攻型的法律機(jī)制，該機(jī)制也確保歐盟充分享有其在國(guó)際貿(mào)易規(guī)則框架中的權(quán)利，尤其是WTO協(xié)定賦予它的權(quán)利。
(三)我國(guó)的《對(duì)外貿(mào)易壁壘調(diào)查規(guī)則》我國(guó)《對(duì)外貿(mào)易法》第47條規(guī)定：“與中華人民共和國(guó)締結(jié)或者共同參加經(jīng)濟(jì)貿(mào)易條約、協(xié)定的國(guó)家或者地區(qū)，違反條約、協(xié)定的規(guī)定，使中華人民共和國(guó)根據(jù)該條約、協(xié)定享有的利益喪失或者受損，或者阻礙條約、協(xié)定目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的，中華人民共和國(guó)政府有權(quán)要求有關(guān)國(guó)家或者地區(qū)政府采取適當(dāng)?shù)难a(bǔ)救措施，并可以根據(jù)有關(guān)條約、協(xié)定中止或者終止履行相關(guān)義務(wù)”。這可謂是中國(guó)的301條款，它是符合WTO《爭(zhēng)端解決諒解》要求的貿(mào)易報(bào)復(fù)條款。另外，我國(guó)還進(jìn)一步制定了《對(duì)外貿(mào)易壁壘調(diào)查規(guī)則》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)則》)。依據(jù)《規(guī)則》，申請(qǐng)人可向商務(wù)進(jìn)出口公平貿(mào)易局申請(qǐng)貿(mào)易壁壘調(diào)查；被指控的措施被認(rèn)定為構(gòu)成貿(mào)易壁壘，商務(wù)部應(yīng)視情況采取以下措施：(1)進(jìn)行雙邊磋商；(2)啟動(dòng)多邊爭(zhēng)端解決機(jī)制；(3)采取其他適當(dāng)?shù)拇胧?。申?qǐng)人須是與被訴貿(mào)易壁壘涉及的產(chǎn)品生產(chǎn)或服務(wù)供應(yīng)有直接關(guān)系的產(chǎn)業(yè)或企業(yè)?！兑?guī)則》對(duì)申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容要求比較寬松，對(duì)申請(qǐng)人提交的證據(jù)材料的規(guī)定也具有一定彈性?？梢?jiàn)，該立法在調(diào)查申請(qǐng)方面的指導(dǎo)思想即降低申請(qǐng)要求，方便申請(qǐng)的提出。另外，如果商務(wù)部認(rèn)為確有必要，也可自行立案，進(jìn)行貿(mào)易壁壘調(diào)查。
三、中美歐貿(mào)易報(bào)復(fù)制度之比較
綜觀三國(guó)國(guó)內(nèi)法，貿(mào)易報(bào)復(fù)措施均有著一整套完整的規(guī)則和程序，具體內(nèi)容包括對(duì)申請(qǐng)人、受理機(jī)關(guān)的規(guī)定、調(diào)查的程序性要求和最后的救濟(jì)手段等等。一國(guó)最終決定是否要采取貿(mào)易報(bào)復(fù)措施，勢(shì)必要根據(jù)本國(guó)的法律規(guī)定，嚴(yán)格遵循法定的程序做出決定。但中美歐的貿(mào)易報(bào)復(fù)制度不論是若干實(shí)體問(wèn)題還是調(diào)查程序上均存在著一定的差異，相比之下，我國(guó)確實(shí)需要取彼之所長(zhǎng)，補(bǔ)己之所短。
(一)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度前期調(diào)查中實(shí)體問(wèn)題的比較分析
1．適用范圍。中美歐的貿(mào)易報(bào)復(fù)措施都適用于貨物貿(mào)易、服務(wù)貿(mào)易、知識(shí)產(chǎn)權(quán)以及投資等領(lǐng)域，也都適用于進(jìn)口貿(mào)易和出口貿(mào)易這兩種貿(mào)易形式。下面主要討論進(jìn)口貿(mào)易的問(wèn)題?？疾烀罋W的實(shí)踐，進(jìn)口救濟(jì)主要集中在兩方面，其一是打擊外國(guó)政府的出口限制做法。如外國(guó)(地區(qū))政府實(shí)施某些措施，限制特定產(chǎn)品(如原材料)向本國(guó)的出口，進(jìn)而影響了本國(guó)相關(guān)產(chǎn)業(yè)的利益，即發(fā)起調(diào)查，如阿根廷進(jìn)出口限制案就是這方面的成功案例。另外就是用于打擊外國(guó)政府對(duì)出口本國(guó)產(chǎn)品進(jìn)行補(bǔ)貼的做法。旦三國(guó)對(duì)進(jìn)口貿(mào)易的規(guī)定也有著不同之處。TBR適用于進(jìn)口救濟(jì)時(shí)，申請(qǐng)人只能以產(chǎn)業(yè)的名義而不能以企業(yè)的名義向執(zhí)委會(huì)提起申請(qǐng)，這就相對(duì)減少了申請(qǐng)人的數(shù)量；而301條款和我國(guó)的《規(guī)則》對(duì)進(jìn)口貿(mào)易時(shí)對(duì)申請(qǐng)人資格的要求與適用于出口貿(mào)易時(shí)對(duì)申請(qǐng)人資格的要求相比較，并不存在特別的限制與不同。也就是說(shuō)TBR用于進(jìn)口救濟(jì)方面只起補(bǔ)充作用，歐共體其他貿(mào)易救濟(jì)工具則起主要作用，而我國(guó)和美國(guó)的做法則是把救濟(jì)工具的選擇權(quán)賦予了申請(qǐng)人。
2．法律依據(jù)。在貿(mào)易報(bào)復(fù)制度中，有關(guān)機(jī)關(guān)面臨的首要問(wèn)題是對(duì)外國(guó)(地區(qū))的某一做法進(jìn)行判斷，判斷其是否構(gòu)成貿(mào)易壁壘，并最終決定是否需要采取貿(mào)易報(bào)復(fù)措施。而如何進(jìn)行判斷，也就是我們?cè)谶@里討論的對(duì)貿(mào)易壁壘認(rèn)定的法律依據(jù)問(wèn)題。
美國(guó)的301條款對(duì)貿(mào)易代表采取強(qiáng)制行動(dòng)的條件及其例外，以及采取任意行動(dòng)的條件均做出了規(guī)定。從“不公平貿(mào)易做法”的構(gòu)成認(rèn)定的角度考察，美國(guó)貿(mào)易代表采取行動(dòng)的要件也就是貿(mào)易代表?yè)?jù)以認(rèn)定外國(guó)政府的法律，政策或做法的法律依據(jù)。如前所述，“不公平貿(mào)易”做法可進(jìn)行如下劃分：(1)外國(guó)的做法違反國(guó)際協(xié)定，或否定了美國(guó)依據(jù)國(guó)際協(xié)定所享有的權(quán)利；(2)外國(guó)不公正的做法，造成美國(guó)商業(yè)的限制；(3)外國(guó)的不合理的做法，造成美國(guó)商業(yè)的限制；(4)外國(guó)的歧視性做法。
根據(jù)TBR第2條第1款規(guī)定，“貿(mào)易壁壘”必須是國(guó)際貿(mào)易規(guī)則賦予了受影響的成員對(duì)其采取行動(dòng)的權(quán)利的做法，而這種行動(dòng)的權(quán)利要么存在于國(guó)際貿(mào)易規(guī)則明確禁止該做法，要么是指上述國(guó)際貿(mào)易規(guī)則賦予受影響的成員尋求消除該做法的權(quán)利?？梢?jiàn)，依TBR認(rèn)定某一外國(guó)(地區(qū))作法構(gòu)成貿(mào)易壁壘，其法律依據(jù)是“國(guó)際貿(mào)易規(guī)則”(internationaltraderule)。根據(jù)TBR第2條第2款第2句的規(guī)定，國(guó)際貿(mào)易規(guī)則既可以被規(guī)定在調(diào)整歐共體與第三國(guó)間貿(mào)易關(guān)系的任何貿(mào)易規(guī)定中，也可以被規(guī)定在以歐共體為一方的調(diào)整歐共體與第三國(guó)間的任何非貿(mào)易規(guī)定中。但是，無(wú)論如何，歐共體與第三國(guó)之間都存在明確的國(guó)際法義務(wù)。從美國(guó)和歐盟的上述規(guī)定可以看出，其都將WTO的各項(xiàng)協(xié)議作為認(rèn)定貿(mào)易壁壘的法律依據(jù)，為爭(zhēng)端解決的國(guó)內(nèi)程序和國(guó)際程序的銜接提供了基礎(chǔ)，有利于本國(guó)國(guó)民通過(guò)國(guó)內(nèi)程序啟動(dòng)國(guó)際爭(zhēng)端解決程序。而我國(guó)認(rèn)定貿(mào)易壁壘的法律依據(jù)主要是《對(duì)外貿(mào)易壁壘調(diào)查規(guī)則》的第3條，與美歐相比較，我國(guó)規(guī)定主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：第一，從貿(mào)易壁壘認(rèn)定依據(jù)的角度考察，我國(guó)認(rèn)定貿(mào)易壁壘的法律依據(jù)既可以是國(guó)際法上的依據(jù)，即外國(guó)(地區(qū))政府與我國(guó)共同參加的多邊貿(mào)易條約或與我國(guó)簽訂的雙邊貿(mào)易協(xié)定；也可以是我國(guó)國(guó)內(nèi)法，即《規(guī)則》第3條第2款所作的規(guī)定，即使外國(guó)(地區(qū))政府與我國(guó)之間不存在上述多邊貿(mào)易條約或雙邊貿(mào)易協(xié)定，只要其做法滿足此規(guī)定，也視為貿(mào)易壁壘。這種立法與301條款相同而異于TBR。第二，將貿(mào)易條約或貿(mào)易協(xié)定而非以貿(mào)易規(guī)則作為壁壘認(rèn)定依據(jù)，這點(diǎn)類(lèi)似于301條款而不同于TBR。
本文認(rèn)為，歐盟采取貿(mào)易規(guī)則，而非貿(mào)易條約或貿(mào)易協(xié)定的做法，有其優(yōu)越性。因?yàn)槟承┍煌鈬?guó)(地區(qū))所違背的國(guó)際貿(mào)易規(guī)則完全有可能被規(guī)定在一些非貿(mào)易條約或者協(xié)定之中。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行立法，外國(guó)(地區(qū))作法雖然違背了對(duì)其有約束力的國(guó)際貿(mào)易規(guī)則，只要這些規(guī)則不是與我國(guó)締結(jié)的經(jīng)濟(jì)貿(mào)易條約或協(xié)定，則不能該規(guī)則作為認(rèn)定貿(mào)易壁壘的依據(jù)，這顯然不利于貿(mào)易報(bào)復(fù)制度充分發(fā)揮其作用。值得一提的是，美國(guó)雖然以規(guī)則體系作為不公平貿(mào)易做法的認(rèn)定依據(jù)，但是有關(guān)“不合理”的做法的認(rèn)定依據(jù)的范圍是相當(dāng)寬泛甚至是存在爭(zhēng)議的，我國(guó)若借鑒歐盟的做法可能更為妥當(dāng)。
3．損害的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。損害主要是指貿(mào)易壁壘對(duì)調(diào)查國(guó)經(jīng)濟(jì)所造成的不利影響或者是傷害，損害認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、明確性以及與WTO既有損害標(biāo)準(zhǔn)的一致和相悖，都直接影響著整個(gè)調(diào)查制度的運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而影響到最終是否需要采取救濟(jì)措施，包括貿(mào)易報(bào)復(fù)措施。
美國(guó)301條款規(guī)定，外國(guó)法律政策或做法滿足“不公正”、“不合理”或者“歧視性”的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，還必須同時(shí)考慮是否對(duì)美國(guó)商業(yè)造成了限制，若不滿足后者，便不構(gòu)成不公平貿(mào)易做法。根據(jù)“限制”標(biāo)準(zhǔn)，申訴人應(yīng)當(dāng)證明對(duì)美國(guó)進(jìn)口的增加，或者其在外國(guó)失去了市場(chǎng)機(jī)會(huì)。但是301條款最初的設(shè)計(jì)就是為了便于美國(guó)的私人進(jìn)入國(guó)際爭(zhēng)端解決程序，如WTO爭(zhēng)端解決程序而設(shè)計(jì)的國(guó)內(nèi)程序。所以，當(dāng)外國(guó)政府法律、政策和做法致使美國(guó)依WTO各項(xiàng)協(xié)議的享有的權(quán)利或利益遭到否定時(shí)，301條款并不要求申請(qǐng)人證明外國(guó)做法給美國(guó)商業(yè)造成了限制，此時(shí)只需證明外國(guó)政府的做法違反了WTO協(xié)議，或者美國(guó)依協(xié)議享有的利益遭到否定即可。
歐盟的TBR依據(jù)不同的申請(qǐng)程序分別采用了兩個(gè)概念來(lái)表述第三國(guó)的貿(mào)易壁壘對(duì)歐盟產(chǎn)業(yè)所造成的損害。在以歐盟產(chǎn)業(yè)名義提起申請(qǐng)的程序中采用的是“損害”(injury)這一概念，在以歐盟企業(yè)名義提起的申請(qǐng)程序中采用的則是“不利貿(mào)易影響”(adversetradeeffect)。根據(jù)TBR的規(guī)定，“損害”是指貿(mào)易壁壘在歐盟市場(chǎng)上在貨物或者服務(wù)方面對(duì)歐盟產(chǎn)業(yè)造成或者威脅造成的任何“重大損害”(materialinjury)?！安焕Q(mào)易影響”是指，貿(mào)易壁壘在任何第三國(guó)市場(chǎng)上再貨物或者服務(wù)領(lǐng)域給歐盟企業(yè)造成的不利貿(mào)易或者有造成不利影響的威脅，并且對(duì)歐盟經(jīng)濟(jì)或者歐盟境內(nèi)區(qū)域性經(jīng)濟(jì)或者經(jīng)濟(jì)活動(dòng)造成“實(shí)質(zhì)性影響”(materialimpact)。而且。TBR對(duì)如何確定“損害”和“不利貿(mào)易影響”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定，以便申請(qǐng)人掌握和執(zhí)委會(huì)操作。具體表現(xiàn)為T(mén)BR的第2條第3款、第10條第1-3款(關(guān)于“損害”的規(guī)定)，和第2條第4款、第10條第4款和第5款(關(guān)于“不利貿(mào)易影響”的規(guī)定)。
我國(guó)的《規(guī)則》涉及損害標(biāo)準(zhǔn)的條款主要有第3條以及第7條，在不涉及貿(mào)易條約或貿(mào)易協(xié)議時(shí)的對(duì)損害的界定用語(yǔ)為“造成阻礙或限制”和“負(fù)面貿(mào)易影響”，但并無(wú)細(xì)化的規(guī)定，我國(guó)應(yīng)當(dāng)借鑒美歐立法對(duì)損害的標(biāo)準(zhǔn)予以細(xì)化，并盡量給出定義，使《規(guī)則》的可操作性得到加強(qiáng)。
4．國(guó)家或地區(qū)利益。根據(jù)美國(guó)的301條款，整個(gè)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度的運(yùn)作都必須嚴(yán)格服從美國(guó)的國(guó)家利益，而并不應(yīng)當(dāng)以特定當(dāng)事人的利益作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。貿(mào)易代表決定是否報(bào)復(fù)和如何報(bào)復(fù)時(shí)，必須衡量是否適當(dāng)(appropriate)，如果外國(guó)已經(jīng)采取令人滿意的措施或者已經(jīng)采取行動(dòng)補(bǔ)償美國(guó)；以及采取301條款的報(bào)復(fù)措施對(duì)美國(guó)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生的不利影響將大于報(bào)復(fù)措施所得的利益時(shí)；又或者是采取貿(mào)易報(bào)復(fù)措施將損害美國(guó)的國(guó)家安全時(shí)，均不應(yīng)進(jìn)行貿(mào)易報(bào)復(fù)。當(dāng)然在要求行為國(guó)提供補(bǔ)償時(shí)，301條款也會(huì)兼顧到相關(guān)企業(yè)和消費(fèi)者等的利益。TBR第12條第1款則規(guī)定如果采取行動(dòng)不符合歐共體利益，執(zhí)委會(huì)不得采取行動(dòng)；執(zhí)委會(huì)必須將采取行動(dòng)可能帶來(lái)的后果與它對(duì)歐共體更加廣泛的經(jīng)濟(jì)利益和商業(yè)利益的影響進(jìn)行權(quán)衡掂量?？梢?jiàn)，歐共體利益在調(diào)查中也起著至關(guān)重要的作用。而我國(guó)的“規(guī)則”并沒(méi)有直接提及“國(guó)家利益”這一概念，只是在終止調(diào)查程序時(shí)規(guī)定到，若終止調(diào)查程序不符合“公共利益”，則不能終止調(diào)查程序。但公共利益并不等于國(guó)家利益，我國(guó)應(yīng)借鑒美歐做法，在立法中明確提出“國(guó)家利益”的概念，以凸顯其重要性。
(二)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度前期調(diào)查中程序問(wèn)題的比較分析
1．申請(qǐng)者的范圍。我國(guó)的《規(guī)則》第5條規(guī)定：“國(guó)內(nèi)企業(yè)、國(guó)內(nèi)產(chǎn)業(yè)或者代表國(guó)內(nèi)企業(yè)、國(guó)內(nèi)產(chǎn)業(yè)的自然人、法人或其他組織(以下統(tǒng)稱(chēng)申請(qǐng)人)，可以依照本規(guī)則的規(guī)定向商務(wù)部提出貿(mào)易壁壘調(diào)查的申請(qǐng)?！鼻翱钏Q(chēng)的“國(guó)內(nèi)企業(yè)、國(guó)內(nèi)產(chǎn)業(yè)”，是指在被訴貿(mào)易壁壘涉及的產(chǎn)品生產(chǎn)或服務(wù)供應(yīng)有直接關(guān)系的企業(yè)或產(chǎn)業(yè)。與此相對(duì)應(yīng)的，美國(guó)301條款允許任何利害關(guān)系方提起申請(qǐng)；而TBR第2條第5款則將“共同體產(chǎn)業(yè)”定義為所有共同體生產(chǎn)者與供應(yīng)者，包括：生產(chǎn)或供應(yīng)與被訴貿(mào)易壁壘設(shè)計(jì)的產(chǎn)品或服務(wù)相同或類(lèi)似的生產(chǎn)商或服務(wù)供應(yīng)商；生產(chǎn)或供應(yīng)與前述商品或服務(wù)相競(jìng)爭(zhēng)(competingdirectlywiththatproductorservice)的生產(chǎn)商或服務(wù)供應(yīng)商；消費(fèi)、加工被訴貿(mào)易壁壘涉及產(chǎn)品或消費(fèi)、使用被訴貿(mào)易壁壘涉及的服務(wù)的生產(chǎn)商、服務(wù)供應(yīng)商；合作生產(chǎn)的生產(chǎn)商、服務(wù)供應(yīng)商，如果其合作生產(chǎn)量已經(jīng)在該產(chǎn)業(yè)的生產(chǎn)總量中占了較大比例。顯然歐盟、美國(guó)對(duì)于提起申請(qǐng)者的定義范圍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)寬于我國(guó)規(guī)定的“有直接關(guān)系者”。為了便于使有關(guān)方得到及時(shí)、公正的救濟(jì)，本文認(rèn)為應(yīng)在未來(lái)的立法中，放寬可提起申請(qǐng)者的范圍。
2．有關(guān)證據(jù)的規(guī)定。TBR第3條第2款、第4條和第2款和第6條第2款都要求申請(qǐng)人提出申請(qǐng)時(shí)必須提交充分的證據(jù)(sufficientevidence)，包括貿(mào)易壁壘的存在及其對(duì)歐盟產(chǎn)業(yè)或企業(yè)產(chǎn)生“損害”或“不利貿(mào)易影響”的解釋性清單(illustrativelist)。如果申請(qǐng)人未能提供充分證據(jù)，執(zhí)委會(huì)則不予立案。301條款對(duì)申請(qǐng)人提交證據(jù)的要求則相對(duì)較低，只要求滿足對(duì)請(qǐng)求的支持即可。而我國(guó)的《規(guī)則》第8條對(duì)證據(jù)的提交予以了規(guī)定，“申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)盡可能附具下列證據(jù)材料并說(shuō)明其來(lái)源：(一)證明被申請(qǐng)調(diào)查的措施或者做法存在的證據(jù)材料；(二)證明被申請(qǐng)調(diào)查的措施或者做法造成的負(fù)面貿(mào)易影響的證據(jù)材料。”但我國(guó)并沒(méi)有在法律中對(duì)“負(fù)面貿(mào)易影響”予以具體說(shuō)明，這在某種程度上加大了當(dāng)事人舉證的難度，我國(guó)應(yīng)借鑒歐盟立法對(duì)其進(jìn)行細(xì)化規(guī)定。
3．申請(qǐng)的撤回。TBR第5條第2款規(guī)定，申請(qǐng)人可以撤回申請(qǐng)，執(zhí)委會(huì)可以據(jù)此終止程序，但終止程序不符合共同體利益的除外。我國(guó)的《規(guī)則》第9條規(guī)定“申請(qǐng)人可以在商務(wù)部做出立案決定之前撤回申請(qǐng)”，但是，此時(shí)當(dāng)事人撤回申請(qǐng)可能有違我國(guó)國(guó)家利益和公共利益，我國(guó)應(yīng)當(dāng)增加相應(yīng)的規(guī)定。
4．調(diào)查中的專(zhuān)家咨詢(xún)程序。依301條款的規(guī)定，在調(diào)查過(guò)程中貿(mào)易代表向相關(guān)的委員會(huì)(如貿(mào)易政策與談判咨詢(xún)委員會(huì)、國(guó)際貿(mào)易委員會(huì)等)尋求信息和征求意見(jiàn)是一個(gè)必經(jīng)程序。TBR第7條專(zhuān)門(mén)規(guī)定了咨詢(xún)程序(consultationprocedure)，要求設(shè)立以執(zhí)委會(huì)代表為主席的，由各歐共體成員國(guó)代表所組成的咨詢(xún)委員會(huì)(AdvisoryCommittee)，并就執(zhí)委會(huì)的行動(dòng)以及該行動(dòng)對(duì)歐共體共同商業(yè)政策的影響發(fā)表意見(jiàn)，這也是強(qiáng)制性的規(guī)定。但我國(guó)《規(guī)則》第20條對(duì)成立專(zhuān)家咨詢(xún)組的規(guī)定是任意性的，咨詢(xún)內(nèi)容的范圍也僅限于調(diào)查中涉及的技術(shù)性和法律性問(wèn)題。但貿(mào)易報(bào)復(fù)等救濟(jì)措施的采取影響到我國(guó)與涉案國(guó)家之間的關(guān)系，也影響到我國(guó)的國(guó)際聲譽(yù)，事關(guān)重大，將必要時(shí)的咨詢(xún)程序規(guī)定為強(qiáng)制性的必經(jīng)程序似乎更為慎重。
5．調(diào)查程序中的司法審查制度。在TBR實(shí)踐中，由于“共同體利益”的靈活性，歐盟委員會(huì)等機(jī)構(gòu)在行使自由裁量權(quán)時(shí)難免帶有政治色彩(特別是在發(fā)動(dòng)調(diào)查后采取救濟(jì)措施時(shí))，因此，歐盟法院司法審查的保障，在一定程度上削弱了權(quán)力被濫用的可能。我國(guó)商務(wù)部對(duì)貿(mào)易壁壘進(jìn)行調(diào)查的行為，其本質(zhì)上是一種行政行為，根據(jù)WTO的要求以及我國(guó)加人WTO議定書(shū)的承諾，應(yīng)允許對(duì)其進(jìn)行司法審查，進(jìn)而提供相應(yīng)的救濟(jì)。因此，本文認(rèn)為我國(guó)也應(yīng)當(dāng)考慮建立調(diào)查過(guò)程中的司法審查機(jī)制。
(三)啟動(dòng)WTO爭(zhēng)端解決程序和貿(mào)易報(bào)復(fù)措施最終作出的不同規(guī)定中美歐均在法律中規(guī)定，在調(diào)查階段結(jié)束后，若涉及雙邊或多邊爭(zhēng)端解決程序(如WTO爭(zhēng)端解決程序)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)調(diào)查的結(jié)果決定是否啟動(dòng)爭(zhēng)端解決機(jī)制。不同的是，TBR規(guī)定調(diào)查結(jié)束后由執(zhí)委會(huì)與成員進(jìn)行磋商決定是否啟動(dòng)爭(zhēng)端解決機(jī)制，但并沒(méi)有規(guī)定磋商的期限性質(zhì)，這無(wú)疑造成了效率低下的后果。而美國(guó)的301條款則規(guī)定如果調(diào)查涉及貿(mào)易協(xié)定，并且在該貿(mào)易協(xié)定所規(guī)定的磋商期結(jié)束或者磋商開(kāi)始后150日之前沒(méi)有達(dá)成雙方接受的解決方案，貿(mào)易代表應(yīng)當(dāng)依貿(mào)易協(xié)定規(guī)定的正式爭(zhēng)端解決程序，要求立即開(kāi)始該程序。@但我國(guó)的規(guī)則第29條將雙邊磋商與啟動(dòng)多邊爭(zhēng)端解決機(jī)制并列作為救濟(jì)措施，并無(wú)先后之分，對(duì)于磋商和爭(zhēng)端解決機(jī)制的協(xié)調(diào)，我國(guó)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步予以明確。
一、回顧我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)近年來(lái)取得的成就
一是實(shí)現(xiàn)了由國(guó)家包攬費(fèi)用向國(guó)家、企業(yè)、職工個(gè)人三方面共同分擔(dān)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用；形成了費(fèi)用合理負(fù)擔(dān)和基金穩(wěn)定籌集的新機(jī)制，減輕了國(guó)家、企業(yè)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了職工的投保、繳費(fèi)、積累等自我保障意識(shí)。
二是實(shí)現(xiàn)了由“企業(yè)自保”向“社會(huì)統(tǒng)籌互濟(jì)”轉(zhuǎn)變，在較大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了社會(huì)互濟(jì)，體現(xiàn)了分散風(fēng)險(xiǎn)和均衡負(fù)擔(dān)的“大數(shù)原則”。
三是實(shí)現(xiàn)了由“平均主義”、“大鍋飯”向“效率優(yōu)先，兼顧公平”轉(zhuǎn)變。新制度確立了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的原則，其中個(gè)人帳戶體現(xiàn)的是勞動(dòng)者的貢獻(xiàn)大小相聯(lián)系的效率原則，而社會(huì)統(tǒng)籌部分則是貫徹了公平原則，以保護(hù)勞動(dòng)者的基本生活權(quán)利，將效率原則和公平原則有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。
二、我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題
（一）覆蓋面太窄，農(nóng)村的社會(huì)成員不能融入到社會(huì)保障體系中
中國(guó)是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)村人口約占全國(guó)人口的80%左右，但是長(zhǎng)期以來(lái)，農(nóng)民并未被納入到社會(huì)保障的范疇中去，相較于城市人口的社會(huì)保障由國(guó)家和社會(huì)承擔(dān)，農(nóng)村人口則由農(nóng)村家庭和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)承擔(dān)。然而隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的價(jià)值觀念和道德觀念發(fā)生了一系列的變化，青年婚后與父母分家已成為普遍現(xiàn)象。同時(shí)，土地不再是維系家庭的主要生產(chǎn)對(duì)象，一些青壯年常年在外打工，種種原因使得身在農(nóng)村的老年父母的生活出現(xiàn)了困難。幾千年遺留下來(lái)的“養(yǎng)兒防老”的家庭保障體系已難以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要。而農(nóng)村的集體經(jīng)濟(jì)只能在有限的范圍內(nèi)提供保障，很難滿足農(nóng)民養(yǎng)老的需要。
（二）資金的籌集和管理存在漏洞
養(yǎng)老保險(xiǎn)主要有三種模式：一種是用一部分在勞動(dòng)者退休期間正在工作的一代人創(chuàng)造的財(cái)富來(lái)支付養(yǎng)老金，由此形成現(xiàn)收現(xiàn)付制；一種是勞動(dòng)者通過(guò)在工作期間的收入積累一筆基金，交由某個(gè)機(jī)構(gòu)集中管理，在其退休后以投資所得向其支付養(yǎng)老金的完全基金制，還有一種是介于前兩種模式之間的部分基金制，即當(dāng)期繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)一部分用于當(dāng)期養(yǎng)老金的支付，另一部分劃入到繳納者的個(gè)人賬戶當(dāng)中去。但是當(dāng)前實(shí)施部分基金制面臨的一個(gè)主要問(wèn)題就是空賬問(wèn)題，即不光企業(yè)繳納的社會(huì)統(tǒng)籌基金用來(lái)支付當(dāng)期退休人員的養(yǎng)老金，就連個(gè)人繳費(fèi)也被用于發(fā)放養(yǎng)老金，個(gè)人帳戶有名無(wú)實(shí)，是空帳戶。
另外，養(yǎng)老保險(xiǎn)基金在籌集上缺乏法律保障，方式不夠規(guī)范，各地區(qū)的籌資等級(jí)和籌資比例各有不同，造成了不同地區(qū)之間負(fù)擔(dān)水平懸殊，不利于人力資源的有效配置。由于缺乏應(yīng)有的法律保障，在籌資過(guò)程中，拖欠、不繳或少繳統(tǒng)籌金的現(xiàn)象比較普遍。由于資金管理上存在著漏洞，使得養(yǎng)老保險(xiǎn)資金不能真正做到專(zhuān)款專(zhuān)用，經(jīng)常被挪用，為部分管理者的腐敗創(chuàng)造了條件。
三、完善我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的主要措施
（一）擴(kuò)大養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋范圍，解決廣大農(nóng)村人口的養(yǎng)老問(wèn)題
首先，應(yīng)該繼續(xù)維護(hù)家庭養(yǎng)老這一傳統(tǒng)。雖然隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、計(jì)劃生育政策的推行和家庭結(jié)構(gòu)的變化，家庭養(yǎng)老的功能有所弱化，但是無(wú)論是幾千年文明古國(guó)的優(yōu)良傳統(tǒng)還是我國(guó)現(xiàn)行的法律的規(guī)定，子女贍養(yǎng)老人都是一種美德，一份義務(wù)。因此，在養(yǎng)老保險(xiǎn)制度未健全之前，仍應(yīng)該努力維護(hù)家庭養(yǎng)老這一傳統(tǒng)，加強(qiáng)青少年尊老孝敬的思想教育，維護(hù)良好的社會(huì)道德規(guī)范，保障老年人的權(quán)益。其次，推行社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。按照城鎮(zhèn)人口的模式給農(nóng)民建立個(gè)人賬戶，讓農(nóng)民為自己投一份養(yǎng)老保險(xiǎn)，資金來(lái)源可由集體、個(gè)人和國(guó)家三方負(fù)擔(dān)。這樣的好處在于，當(dāng)農(nóng)民喪失勞動(dòng)力時(shí)，如果子女有能力履行贍養(yǎng)義務(wù)時(shí)，參加養(yǎng)老保險(xiǎn)可使農(nóng)民的老年生活更加充裕，如果子女的能力有限，養(yǎng)老金可向老人提供基本的生活費(fèi)用，使老人能夠安度晚年。第三，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的儲(chǔ)蓄功能，鼓勵(lì)農(nóng)民中收入較高的群體參加商業(yè)保險(xiǎn)。
（二）做實(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶
隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)的高峰期，養(yǎng)老保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)日益增大，如果按照現(xiàn)行的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的規(guī)定，即繳費(fèi)8%和企業(yè)繳費(fèi)的3%全部進(jìn)入養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶，做實(shí)個(gè)人賬戶必然是困難重重。可以選擇一種折中的做法：將人繳費(fèi)的8%部分做實(shí)，進(jìn)入個(gè)人賬戶，企業(yè)繳費(fèi)的3%可以進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金，應(yīng)付當(dāng)期退休人員的養(yǎng)老金的支付。減輕政府的壓力。
（三）健全籌資模式，進(jìn)行多渠道投資
首先，將現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)改為社會(huì)保險(xiǎn)稅。我國(guó)的養(yǎng)老保險(xiǎn)資金籌集主要依靠政府的行政手段，法律強(qiáng)制力不夠。企業(yè)拖欠、拒交和隱瞞職工工資的問(wèn)題嚴(yán)重，而通過(guò)開(kāi)征社會(huì)保險(xiǎn)稅的方式籌集資金比繳費(fèi)具有更強(qiáng)的約束機(jī)制，也更能體現(xiàn)出養(yǎng)老保險(xiǎn)資金籌集的嚴(yán)肅性和強(qiáng)制性。其次，變賣(mài)部分國(guó)有資產(chǎn)充實(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金。第三，開(kāi)征一些新稅種，如遺產(chǎn)稅、贈(zèng)與稅、奢侈品的消費(fèi)稅等，不但可以充實(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金，還可以防止兩級(jí)分化、縮小貧富差距，促進(jìn)社會(huì)公平和穩(wěn)定，能夠更好的完成財(cái)政的收入分配功能。此外還可以考慮發(fā)行一些長(zhǎng)期國(guó)債補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)資金的不足。
參考文獻(xiàn)
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一、中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國(guó)目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過(guò)7%，60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀(jì)中國(guó)老齡化有加劇的趨勢(shì)。我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家，中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計(jì)，1/3能夠發(fā)展（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國(guó)分明的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對(duì)的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，造成了在中國(guó)農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費(fèi)在中國(guó)農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問(wèn)卷形式對(duì)中國(guó)內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶方式的調(diào)查訪問(wèn)，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對(duì)象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書(shū)銘，2005）。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國(guó)農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2004）。更有學(xué)者認(rèn)為，在中國(guó)的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費(fèi)看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)中國(guó)10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒(méi)有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對(duì)低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個(gè)社會(huì)的福利水平。另外，以歷史的觀點(diǎn)考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn)，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國(guó)的實(shí)際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。根據(jù)[2003]3號(hào)文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對(duì)大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會(huì)的綜合績(jī)效和社會(huì)整體福利，同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問(wèn)題，長(zhǎng)期以來(lái)一直有所爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為這一問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會(huì)總體福利效益。構(gòu)建簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)社會(huì)總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用，Z軸表示社會(huì)平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會(huì)用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會(huì)總體福利效益）；Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費(fèi)社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會(huì)平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）=0時(shí)，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會(huì)總體福利效益為Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會(huì)總體福利效益）=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會(huì)總體福利效益。
定位于保大病的機(jī)制，造成高成本、低效益、收益面過(guò)小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線，只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國(guó)農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無(wú)法激勵(lì)農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級(jí)保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會(huì)有人不斷退出，最后造成制度無(wú)法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無(wú)錢(qián)醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無(wú)力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。
四、籌資措施
從2006年開(kāi)始，國(guó)家提高了中央和地方財(cái)政對(duì)“參合”農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，而農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費(fèi)用支出，全國(guó)農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達(dá)地區(qū)120～270元，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)100～119元，經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用仍然存在較大缺口，如何解決這一問(wèn)題成為目前的一個(gè)焦點(diǎn)，農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用的籌措成為推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。
從歷史上看，中國(guó)農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)貢獻(xiàn)的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動(dòng)積累和資本積累，以及城市擴(kuò)張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國(guó)有企業(yè)后，農(nóng)民對(duì)原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻(xiàn)被淡化，在國(guó)有企業(yè)改制的過(guò)程中呼吁保護(hù)工人權(quán)益的同時(shí)也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國(guó)家具有強(qiáng)制力和財(cái)政資源的支配權(quán)力，所以以各級(jí)政府及其職能部門(mén)為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制和社會(huì)化反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制，認(rèn)為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對(duì)工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國(guó)有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤(rùn)分紅，同時(shí)農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費(fèi)者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分?jǐn)偵鷳B(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會(huì)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢(shì)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進(jìn)程造成的。工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)有負(fù)的外在性。工業(yè)發(fā)展過(guò)程中伴隨著自然資源耗費(fèi)、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來(lái)的生態(tài)惡化惡果的同時(shí)卻沒(méi)有得到應(yīng)該得到的補(bǔ)償。單純對(duì)生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時(shí)，不僅在從事生產(chǎn)實(shí)際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時(shí)并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無(wú)法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無(wú)償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行這一操作，以實(shí)現(xiàn)工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進(jìn)程的推進(jìn)籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無(wú)效率。當(dāng)工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)存在負(fù)的外在性時(shí)，工業(yè)的邊際社會(huì)成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實(shí)現(xiàn)行業(yè)利潤(rùn)最大化需要行業(yè)平均價(jià)格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價(jià)格等于邊際社會(huì)成本，外在性造成了社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加了社會(huì)總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的正的外在性也會(huì)造成社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加社會(huì)總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過(guò)去單純注重其經(jīng)濟(jì)意義向經(jīng)濟(jì)意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付生態(tài)建設(shè)基金。
一、中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國(guó)目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過(guò)7%，60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀(jì)中國(guó)老齡化有加劇的趨勢(shì)。我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家，中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計(jì)，1/3能夠發(fā)展（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國(guó)分明的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對(duì)的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，造成了在中國(guó)農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費(fèi)在中國(guó)農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問(wèn)卷形式對(duì)中國(guó)內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶方式的調(diào)查訪問(wèn)，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對(duì)象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書(shū)銘，2005）。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國(guó)農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2004）。更有學(xué)者認(rèn)為，在中國(guó)的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費(fèi)看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)中國(guó)10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒(méi)有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對(duì)低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個(gè)社會(huì)的福利水平。另外，以歷史的觀點(diǎn)考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn)，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國(guó)的實(shí)際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。根據(jù)[2003]3號(hào)文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對(duì)大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會(huì)的綜合績(jī)效和社會(huì)整體福利，同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問(wèn)題，長(zhǎng)期以來(lái)一直有所爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為這一問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會(huì)總體福利效益。構(gòu)建簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)社會(huì)總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用，Z軸表示社會(huì)平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會(huì)用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會(huì)總體福利效益）；Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費(fèi)社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會(huì)平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）=0時(shí)，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會(huì)總體福利效益為Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會(huì)總體福利效益）=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會(huì)總體福利效益。
定位于保大病的機(jī)制，造成高成本、低效益、收益面過(guò)小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線，只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國(guó)農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無(wú)法激勵(lì)農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級(jí)保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會(huì)有人不斷退出，最后造成制度無(wú)法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無(wú)錢(qián)醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無(wú)力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。
四、籌資措施
從2006年開(kāi)始，國(guó)家提高了中央和地方財(cái)政對(duì)“參合”農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，而農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費(fèi)用支出，全國(guó)農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達(dá)地區(qū)120～270元，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)100～119元，經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用仍然存在較大缺口，如何解決這一問(wèn)題成為目前的一個(gè)焦點(diǎn)，農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用的籌措成為推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。
從歷史上看，中國(guó)農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)貢獻(xiàn)的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動(dòng)積累和資本積累，以及城市擴(kuò)張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國(guó)有企業(yè)后，農(nóng)民對(duì)原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻(xiàn)被淡化，在國(guó)有企業(yè)改制的過(guò)程中呼吁保護(hù)工人權(quán)益的同時(shí)也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國(guó)家具有強(qiáng)制力和財(cái)政資源的支配權(quán)力，所以以各級(jí)政府及其職能部門(mén)為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制和社會(huì)化反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制，認(rèn)為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對(duì)工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國(guó)有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤(rùn)分紅，同時(shí)農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費(fèi)者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分?jǐn)偵鷳B(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會(huì)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢(shì)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進(jìn)程造成的。工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)有負(fù)的外在性。工業(yè)發(fā)展過(guò)程中伴隨著自然資源耗費(fèi)、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來(lái)的生態(tài)惡化惡果的同時(shí)卻沒(méi)有得到應(yīng)該得到的補(bǔ)償。單純對(duì)生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時(shí)，不僅在從事生產(chǎn)實(shí)際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時(shí)并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無(wú)法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無(wú)償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行這一操作，以實(shí)現(xiàn)工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進(jìn)程的推進(jìn)籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無(wú)效率。當(dāng)工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)存在負(fù)的外在性時(shí)，工業(yè)的邊際社會(huì)成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實(shí)現(xiàn)行業(yè)利潤(rùn)最大化需要行業(yè)平均價(jià)格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價(jià)格等于邊際社會(huì)成本，外在性造成了社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加了社會(huì)總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的正的外在性也會(huì)造成社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加社會(huì)總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過(guò)去單純注重其經(jīng)濟(jì)意義向經(jīng)濟(jì)意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付生態(tài)建設(shè)基金。
